妊娠合并子宫肌瘤的分娩方式（转载）

2016-01-27?医春藤中美微网

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主持人张迎春：

当“瘤子”真的要开始与“孩子”PK，一路披荆斩棘奋斗到抱婴回家的关键时刻，是顺产还是剖宫产？剖宫产时能否将如影随形纠结已久的瘤子一并解决？巅峰对决之际，产科高手们的决策至关重要！有请下一位讲者，中国医科大学航空总医院，中国科学院北京转化医学研究院蔡贞玉教授讲解《妊娠合并子宫肌瘤的分娩方式》

蔡贞玉教授：尊敬的各位老师、各位同道们，大家晚上好，我是中国医科大学航空总医院产科蔡贞玉，很高兴能有机会在关小明教授创建的中美微网大查房这个平台，与大家一起进行学术交流。今天我跟大家分享的题目是《妊娠合并子宫肌瘤的分娩方式》。

首先，我们来复习一下子宫肌瘤的流行病学特点，子宫肌瘤是育龄期妇女最常见的良性肿瘤。据文献报道，它的发病率在普通妇女人群中占12%，有随着年龄增长有增加的趋势。育龄期妇女的发病率达到20%-40%，35岁的时候达到30%-60%，到50岁时，可高达60%-80%。文献报道说，非洲黑人女性中，患病率比白人高2-3倍。另外，也有文献报道，随着分娩次数的增加，患病率有下降的趋势，这一现象在25-29岁妊娠妇女中更为明显。

妊娠合并子宫肌瘤的发生率，占妊娠妇女的0.1-3.9%，在子宫肌瘤患者中的发生率0.5-1%。近年来，随着晚婚晚育以及超声等诊疗技术的提高和剖宫产率的增加，妊娠合并子宫肌瘤的发病率和诊断率呈上升的趋势。由于子宫肌瘤的大小、部位和类型的不同，可以在妊娠的各个时期、分娩期和产褥期带来一系列的影响，因此，如何妥善处理妊娠合并子宫肌瘤，已经成为近年来不少学者争论、研究的的焦点，为了提高母婴的安全，我们要充分地重视妊娠合并子宫肌瘤的诊断和处理，把它列为高危妊娠的范畴来管理。

下面我们大家一起复习一下子宫肌瘤的分型，FIGO把子宫肌瘤分为八种类型，其中的0型是属于有蒂的粘膜下肌瘤，未向肌层扩展；1型，是无蒂的粘膜下肌瘤，向肌层扩展≤50%，那么2型，也属于无蒂的粘膜下子宫肌瘤，向肌层扩展＞50%；3型属于肌壁间的子宫肌瘤，位置靠近宫腔，瘤体的外缘距子宫浆膜≥5mm；4型也属于肌壁间子宫肌瘤，位置靠近子宫浆膜，瘤体的外缘距子宫浆膜＜5mm；5型，肌瘤贯穿全肌层。那么大家再看看幻灯片中的图片，6型就是肌瘤突向浆膜层，7型肌瘤完全位于浆膜下，8型是特殊类型的子宫肌瘤，比如阔韧带肌瘤和宫颈肌瘤。

接下来，我们来谈谈妊娠合并子宫肌瘤的诊断问题，首先大家要熟悉妊娠期子宫肌瘤的特点。一般情况下，妊娠合并子宫肌瘤，多半没有明显的临床症状；在妊娠期间，子宫肌瘤虽然可以增大，也比较容易触及，但是也可变软变平，触诊时失去子宫肌瘤固有的那种感觉。另外，由于妊娠期子宫充血明显，肌瘤随着妊娠期的逐渐增加，而变大变软，和周围组织界限往往不清，这样导致超声下所见的子宫包块没有完整的包膜而容易漏诊。另外一点，子宫后壁肌瘤，由于胎体的遮挡，或是增大的子宫影响超声波的探及，也导致诊断受限，导致漏诊。许多都是在超声和剖宫产的同时被发现。

由于妊娠期子宫肌瘤具有以上的特点，那么有一部分妊娠合并子宫肌瘤，是在孕前体检时发现；还有一部分在妊娠期通过腹部触诊时发现，比如子宫大于停经月份，还有的是子宫呈不对称性增大，子宫表面触摸时感觉凹凸不平，经过B超检查证实为妊娠合并子宫肌瘤。虽然超声存在一定局限性，但是，现在超声还是公认的最好的检查手段，它不仅能够准确地诊断子宫肌瘤，还能对妊娠期子宫肌瘤的部位、数量、大小以及对内部的回声进行监测，对临床具有很重要的指导价值。还有一点要引起我们注意的是，因为子宫肌瘤往往具有复发性，那么对于子宫肌瘤剔除术的患者，仍要警惕妊娠合并子宫肌瘤的可能性。前一段时间，我们科有个患者，结婚多年不孕，然后在协和医院进行诊断，发现是多发性子宫大肌瘤，进行了开腹子宫肌瘤剔除术，术后2年怀孕，这次来到我们产科进行产检的时候发现子宫明显大于停经月份，而且子宫的外形触摸起来呈不对称增大，?表面凹凸不平，后来经超声检查证实此次妊娠合并多发子宫肌瘤，最大子宫肌瘤达到9*7*5cm大小。

那么我们说子宫肌瘤对于育龄期妇女的影响，主要是它对生育能力的影响，另外就是对妊娠和分娩的影响。首先我们来谈一下子宫肌瘤对生育能力的影响，主要与肌瘤的大小、数目、位置以及是否导致宫腔变形有关；子宫粘膜下肌瘤与导致宫腔严重变形的肌壁间肌瘤可引起胚胎种植率和妊娠率降低；文献报道，手术治疗可以提高妊娠机会，并可获得良好的妊娠结局；大多数专家认为，较大的肌瘤，经过反复辅助生殖技术失败，还是主张要先行手术剔除子宫肌瘤，然后再受孕；但是肌瘤剔除术后再次妊娠，存在发生子宫破裂的风险。

大家看一下这张幻灯片，有国外的学者对于粘膜下子宫肌瘤进行手术和无处理的妊娠结局的观察发现，经过手术处理的粘膜下子宫肌瘤患者一年的妊娠率，尤其是活产率明显改观，流产率是明显下降的。

子宫肌瘤对妊娠的影响，主要取决于子宫肌瘤的部位、大小和数量；粘膜下或肌壁间单个较大肌瘤往往导致子宫发育不良，或者宫腔被肌瘤挤压后严重变形，那么对妊娠结局的影响就是容易流产或早产；还有，肌瘤内的血液循环不良、机械性挤压，往往容易导致肌瘤变性，如红色变性、玻璃样变性、腹痛、发热、呕吐等症状；对于较大的肌瘤，尤其是胎盘附着在大肌瘤附近，会增加产后出血风险，如宫缩乏力导致产后出血；还有就是子宫下段肌瘤和宫颈部位的较大肌瘤，往往容易影响胎先露的衔接和入盆，导致先露高浮、胎位异常，从而增加难产风险，导致剖宫产率增加。

2011年，国外有学者对于子宫肌瘤的大小和流产的发生关系进行了相关研究，结论是最大肌瘤的直径在2cm以内，自然流产的发生率达到20.5%；直径在2-4cm之间，自然流产率8.6%；直径大于4cm，自然流产率高达15.2%；对于所有肌瘤，自然流产率达到14.0%。也有学者对肌瘤的数量对妊娠结局的影响也做了相关的报道，单个肌瘤和多个肌瘤相比，结局还是有所不同，多个肌瘤尤其是4个以上的肌瘤导致自然流产率的明显增加，而活产率有所降低。


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? ?妊娠也导致子宫肌瘤体积的改变，传统观念认为妊娠期子宫肌瘤随着子宫增大而逐渐增大，主要是因为妊娠后随着激素水平的改变，对子宫肌瘤有刺激生长的作用，但是文献报道，并不是所有的子宫肌瘤随着孕周增大而增大，并不是一个持续增长的状态。妊娠期子宫肌瘤的改变主要与体内的雌孕激素有关系，同时与体内雌激素受体也有一定的关系。较大的子宫肌瘤，内膜往往缺乏有效的雌激素受体，使雌激素作用降低，这也就是大肌瘤，在妊娠中期或晚期保持不变或缩小的原因。国外有学者报道，妊娠20周以前，45%子宫肌瘤体积是增大的，而妊娠20周以后，75%表现为肌瘤体积变小，也就是说妊娠期子宫肌瘤并不都是随着子宫增大而增大。


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? ?妊娠期子宫肌瘤，往往会出现一些并发症，其发生率在10-30%。与肌瘤大小、数量、位置以及与胎盘的相对位置有关；可表现为压迫症状、疼痛、带蒂的粘膜下子宫肌瘤发生扭转等，也易发生红色变性以及各种退行性变。刚才罗国阳教授已经对此进行过详细的阐述，在此就不赘述了。妊娠合并子宫肌瘤出现的并发症，在妊娠期的处理原则还是以保守治疗为主，但是需要定期的超声监测。对于妊娠期的并发症需要手术干预是非常罕见的。对于一定需要手术干预的，文献报道其不增加流产率，建议最好在妊娠24周之前进行干预手术。对于发生以下情况者需要手术干预：带蒂肌瘤发生扭转、肌瘤嵌顿、子宫扭转导致的急腹症；肌瘤生长速度特别快；肌瘤发生红色变性，经过保守治疗失败，反复疼痛者。手术干预可以选择腹腔镜或开腹手术。

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? ? 由于我们前面谈到的粘膜下子宫肌瘤占据宫腔的一部分容积、影响子宫的发育；比较大的肌壁间子宫肌瘤导致宫腔变形；还有一种就是胎盘和子宫肌瘤位置特别近的情况，往往导致不良孕产期事件。这些事件包括：流产、增加臀位等胎位异常、前置胎盘、胎盘早剥、未足月胎膜早破、早产的发生率增加、胎儿生长受限，这些因素也导致剖宫产率升高。另外，大的肌壁间子宫肌瘤、还有靠近胎盘的肌瘤均会影响子宫收缩，往往导致产后出血；对孕产期的影响，还有一点就是，较大的粘膜下子宫肌瘤可导致胎儿长头、斜颈、手臂等畸形。


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?? ?有一篇美国的文献报道，是把1987-1993年美国华盛顿地区单胎分娩妇女的相关数据进行统计及分析，观察组是2065名妊娠分娩合并肌瘤的妇女，对照组是无合并肌瘤产妇。结果发现：合并子宫肌瘤孕妇，发生胎盘破裂、第一产程出血、臀先露的风险增高，剖宫产率增加。结论：子宫肌瘤增加了妊娠、分娩并发症发生的可能性。


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? ?那么，对于妊娠合并子宫肌瘤，究竟是采用剖宫产分娩还是阴道分娩所占比率多？目前国内尚没有准确的统计分析数据；但是据文献报道，采用剖宫产术者占多数，有医院报道采用剖宫产术达到95%以上，这就增加了我国本来就高的剖宫产率；另外，在一部分医务工作者和患者中存在一定的诊疗误区，有一部分人认为妊娠合并子宫肌瘤是阴道分娩禁忌症，必须得剖宫产；还有一部分人认为反正我有子宫肌瘤，阴道分娩又很痛，也有可能出现各种分娩期并发症，还不如直接做剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术，从而避免短期内开腹或腹腔镜手术，一举两得。这种观点我们也是不提倡的，因为妊娠合并子宫肌瘤并不是剖宫产手术指征，究竟采取哪种分娩方式，还要结合肌瘤数量、位置、深度和肌瘤与胎盘的关系以及胎儿情况，母体有否有产科指征来综合判断。即使有指征做了剖宫产，术中是不是同时剔除子宫肌瘤，也要根据术中具体情况以及术者手术技能、助产机构具不具备相应的抢救条件等进行综合评估和判断，也不是一概而论的。


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? ?同时我们也强调，收治妊娠合并子宫肌瘤（尤其是多发性的，大的肌瘤）的助产机构的医生，应该具备进行子宫修补术、子宫切除术以及子宫动脉结扎、髂内动脉结扎的手术技能；医院最好能有血管介入科，必要时可进行子宫动脉栓塞、髂内动脉栓塞；血液科应备有充足的血源和血制品；药剂科应该备有纤维蛋白原、凝血酶原复合物等抢救产后出血、DIC的必备药品；我们还需要强调的一个理念就是，助产机构的产房离医院中心手术室最近，最好产房内设有手术室。美国的现代产房均设有和医院中心手术室具有一样装备的手术室，并且是和产房预检分诊、择期剖宫产、麻醉复苏室整合为一体的产科中心手术室。因为我们知道，产科是一个高风险科室，而且风险的发生具有不可预见性，一旦发生，进展又是非常快速和急遽的。那么产房设有手术室的话，可以使我们从容应对各种突发的紧急状况，比如母亲突发心跳骤停、瘢痕子宫阴道试产过程中发生子宫破裂等等危急情况，就可以节省从产房到医院中心手术室运送的时间，可以缩短从决定剖宫产到胎儿娩出的DDI时间，争取到宝贵的抢救时间，以争取达到最好的母婴结局，降低母婴死亡率，减少母婴并发症率。美国对于现代产房的建设理念、以及产科、产科麻醉和新生儿科、输血科等多学科团队合作的工作模式是非常值得我们借鉴和学习的。

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? ?国外的文献报道，子宫肌瘤的位置对分娩方式有直接的影响，位于子宫下段的肌瘤相比较于其他部位者导致剖宫产率明显增加；同时，还有其他学者报道，仅有多发子宫肌瘤的不良妊娠结局，比如剖宫产率上升。

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? ?那么在分娩方式的选择方面，对于一些小的子宫肌瘤，不影响产程进展的，又无其他产科因素存在者可经阴道分娩；试产过程中需严密观察产程进展、胎先露下降、胎方位变化，及时发现和纠正难产。

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? ?那么对于进行过子宫肌瘤剔除术后的瘢痕子宫妊娠者，究竟选择剖宫产还是阴道分娩呢？这个还是要根据子宫肌瘤剔除术后与此次妊娠间隔时间、肌瘤深度（剔除的时候是否穿透宫腔）以及肌瘤的部位，还有术后是否存在伤口感染等异常情况，进行综合分析和判断，最好是能获取子宫肌瘤剔除术的手术记录，对以上这些情况有所了解。据文献报道，因为开腹手术对于瘤腔闭合的时候缝合相对牢靠，因此子宫破裂的机会相对较少；那么腹腔镜术后子宫破裂的报道相对较多，这个可能还是和腹腔镜下缝合技术有关。宫底部和子宫后壁大肌瘤，尤其是穿透宫腔者，子宫破裂的几率较其他部位高。那么对于择期剖宫产的孕妇，究竟在多少周终止妊娠？目前并没有明确的循证医学证据，只是根据每个医生的能力及经验而不同。我个人建议腹腔镜肌瘤剥除术后，在孕37周时可进行择期剖宫产术；开腹手术者，可选在孕38-39周之间终止。当然，这不是绝对的，还是要根据患者个体化情况进行个体化评估和分析而定。

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? ? 那么对于瘢痕子宫阴道试产者如何进行管理？我们科的经验是这样的：第一，我们一定要做100%的硬膜外镇痛。因为硬膜外镇痛除了可以减轻产痛以外，主要是为了一旦发生子宫破裂或者是胎盘早剥等这种紧急情况下，能为麻醉争取可靠时机。因为打了分娩镇痛以后，在做紧急剖宫产的时候，麻醉医生只要给予追加剂量就能满足我们剖宫产手术的麻醉需要，这样可以明显缩短手术前的准备时间，有利于母婴的安全。第二，在孕妇进行阴道试产前，我们要对孕妇夫妇及家属进行充分的知情告知。包括试产过程中发生子宫破裂的风险；以及一旦发生子宫破裂，需要紧急剖宫产术、子宫修补及子宫切除术等知情同意书的签署；还有输血同意书的签署；并备好同型血源。第三，产程中全程的胎心监护是非常重要的，当发生子宫破裂时，最常见的是胎心监护的异常。据文献报道，胎心监护异常占70%以上，而且往往是最早出现的，明显早于宫缩间歇期的持续性腹痛（占50%左右），大多数是持续性的延长减速，可伴有变异减速和晚期减速。那么，对于产程中出现的胎心减速，也要进行鉴别诊断，需要结合子宫破裂的其他征象，比如剧烈的腹痛、阴道内诊先露上升（先露固定的产妇）等来判断是否子宫破裂。对于产程中，一旦发生子宫破裂，或高度怀疑子宫破裂的，还是提倡行紧急剖宫产术，考虑到子宫破裂对胎儿的致命性危害，要尽可能缩短决定剖宫产到胎儿娩出的DDI时间，越快越好，我们提倡在子宫破裂胎心减速18分钟之内娩出胎儿，美国产科麻醉和围产医学学会以及“无痛分娩中国行”倡导的“5分钟即刻剖宫产术”，对于母婴安全起到强有力的保障作用。第四，需要做好产后大出血抢救准备及新生儿窒息复苏的准备。

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? ?那么说到瘢痕子宫阴道试产发生子宫破裂的问题，由于大部分破裂发生于早产和临产之前，并不是百分百发生在有宫缩以后，所以难以预测。这和医生经验也有一定的关系。另外，我们刚刚提到发生破裂的部位往往在宫底和子宫后壁。文献报道，对比开腹和腹腔镜手术，腹腔镜手术后更易发生子宫破裂。子宫破裂和肌瘤大小关系不大，主要与手术技巧有关。在子宫肌瘤剔除术，尤其是腹腔镜下操作中，要尽量避免反复电烧；而且在肌瘤缝合时注意分层缝合，尤其是提倡双层缝合；缝线的选择上避免使用细的缝线；另外，在子宫肌瘤剔除术后，避免过快妊娠，应至少＞3个月，以4-6个月为宜。对于大的子宫肌瘤剔除术者，建议1年后再妊娠。


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? ?那么对于比较大的子宫肌瘤处理意见，目前尚未统一。有一部分人主张无症状的大肌瘤可以等到妊娠足月自然分娩；还有一部分人主张对于肌瘤直径大于＞8cm者行选择性剖宫产。因为大肌瘤，尤其是＞8cm的大肌瘤，影响子宫收缩力，产程中容易发生滞产、产后胎盘滞留、产后出血及感染；另外，因为不可控制的顽固性产后出血或产后感染，可能会有切除子宫的风险，所以，有人主张直接进行择期剖宫产。那么，对于妊娠合并子宫肌瘤剖宫产术指征，分为选择性剖宫产和急诊剖宫产。选择性剖宫产的手术指征有既往子宫肌瘤剔除术进入宫腔者、宫颈或子宫前壁肌瘤＞5cm、臀位或横位等胎位不正、前置胎盘、两次以上剖宫产史、严重的胎儿宫内生长受限；急诊剖宫产指征有胎儿宫内窘迫、阴道试产过程中出现难产、产程延长、头盆不称、胎盘早剥以及生殖道疱疹活动期等。和美国的郑勤田老师交流过，他说在美国剖宫产指征控制得比较严，大多数的子宫肌瘤是可以进行阴道试产的，宫颈或前壁峡部的大肌瘤，也是先进行阴道试产，试产过程中出现难产再转剖宫产。


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? ?由于大的子宫粘膜下肌瘤以及肌壁间子宫肌瘤容易引起产后出血，对于妊娠合并子宫肌瘤一定要注意产后出血的预防和处理。国外有文献报道，妊娠合并子宫肌瘤妇女的产后出血发生率是2.5%，没有子宫肌瘤的妇女产后出血的发生率是1.4%。还有一个多中心回顾性观察发现子宫肌瘤妇女的产后出血率明显高于无子宫肌瘤的妇女；那么，我们说子宫肌瘤的大小和出血量也有明显的相关性，随着肌瘤直径的增大，相应的出血量明显增多；还有子宫肌瘤位于子宫下段者较其他部位者剖宫产率更高，而且估计的出血量也是明显增加。那么，妊娠合并子宫肌瘤产后出血处理上，强调重在预防，产后要充分意识到发生产后出血的可能性，积极地应用宫缩剂；注意生命体征的监测；观察阴道出血量，根据出血量启动产后大出血抢救的应急预案和流程。应用于产后出血有效的措施，对于妊娠合并子宫肌瘤发生产后出血同样有效，比如止血球囊、子宫动脉结扎以及子宫动脉栓塞和髂内动脉栓塞等；注意使用抗生素预防感染；对于发生产后顽固性或难治性大出血，经过各种止血措施和支持疗法，出血得不到控制，产妇状况急剧恶化时，为了挽救母亲生命，还是要果断进行子宫切除，以避免产妇的死亡。


那么，关于《妊娠合并子宫肌瘤的分娩方式》，今天我就和大家交流到这里。如有不当之处，还请大家批评和指正，谢谢。

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整理、编辑、发布：易宝珠

审校： 马迎春

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