游离体“瓶塞法”治疗膝软骨缺损并软骨下烧杯状囊肿

李晓武，黄泽鑫，桑莉莉，李敏龙*, 许树柴

（广州中医药大学附属广东省中医院骨科，广东广州 510120）

剥脱性骨软骨炎（osteochondritis dissecans，OCD）是一种发病原因尚未明了，治疗方法及疗效有限的骨软骨损伤，据统计其发病率为15-21/10万[1]。剥脱性骨软骨炎可发生于膝关节的多个区域，其中70%的病例发生于股骨内侧髁，而股骨外侧髁发生率较低为15%-20%[2]。本科对1例剥脱性骨软骨炎合并软骨下囊肿并疤痕体质患者，采用自体游离骨软骨作为供体，“瓶塞法”移植进行治疗，取得一定疗效。特报告一种特殊的复合修复方法及效果。广东省中医院骨科许树柴

1.临床资料

患者女性,26岁, 自幼运动时常跌倒，2005年行走过程中出现左膝髌骨外侧脱位，自行复位，后至外院查双膝X光提示：双膝关节内游离体形成，行保守治疗。后患者反复出现左膝关节打软腿及左膝髌骨外侧脱位，时需推移髌骨复位，双膝关节时交锁、弹响，可自行解锁。2013年6月患者因轻度扭伤，再次出现左膝关节髌骨外侧脱位，遂至我院就诊。

专科情况:左膝关节力线良好，无内外翻畸形，左侧髌骨恐惧试验（+），右侧髌骨恐惧试验（-），左膝关节伸屈活动度正常：0-135°。2013年6月双膝X光及MRI提示（如图1所示）：左膝关节股骨外侧髁剥脱性骨软骨炎，双膝关节内游离体形成，左膝骨软骨缺损大小约1.2cm×1.1cm×1cm。病人为中等严重程度皮肤疤痕体质，“蜈蚣疤”（如图2所示）。

图1 ab术前左膝X光示游离体形成；cd术前左膝MRI示左膝外侧髁骨软骨缺损。图2患者蜈蚣疤。

2.治疗

右膝关节行常规关节镜检，取出关节离体一枚备用。左膝关节行常规前内、外侧入路行关节镜检查，见髌骨外侧半脱位，关节腔内游离体2枚，外侧胫股关节滑膜增生明显，外侧股骨髁软骨OuterbridgeⅢ-Ⅳ度损伤，软骨下骨暴露，清理增生滑膜，行外侧支持带松解。髌骨外侧行4cm辅助小切口，予取出关节游离体（游离骨软骨），直径约1cm，软骨面形态完整，质地良好。通过小切口暴露股骨外侧髁软骨溃疡面，直径约1.4cm，中间全层缺损区域直径约0.6cm，直达软骨下囊肿区，囊肿缺损区域内径约1.2cm，呈烧杯状“口小杯大”，探查软骨下缺损呈纤维状软组织增生，使用刮匙刮除囊肿，直至骨质渗血；使用专用马赛克工具，在软骨下骨暴露区域，制备骨软骨槽直径为0.6cm，利用自体游离骨软骨填充软骨下骨缺损区域，将骨软骨栓植入马赛克骨软骨槽，封闭骨软骨缺损外口，骨软骨

柱如同烧杯瓶之瓶塞（如图3所示）；修整外周软骨损伤区域，去除不稳定碎片，边缘直至正常软骨；浅表软骨缺损区行Nanofracture骨髓刺激技术，在Ⅱ-Ⅲ度损伤区域，使用0.1cm克氏针打孔，孔间距约0.2cm，深约1.5cm；缝合术口。

术后给予塞来昔布200mg，qd，奥美拉唑20mg,qd，共14天，左膝关节支具制动，第1-2周膝关节支具0-30°位固定，逐渐增加膝关节活动度，术后4-6周左膝部分负重，8周以后逐渐恢复至完全负重。定期随访，根据改良Lysholm评分标准、膝关节KOOS评分表、

影像学评价疗效。

图3ab手术示意图；3c术中所见 游离体修整植入后缺损软骨区域外观。

3.结果

术后随访10个月，左膝关节功能评分（如表1所示）；术后复查左膝X片示：股骨外髁缺损填充，关节面的曲度恢复；手术后4月行左膝MRI检查示：骨软骨下囊肿消除，原骨软骨缺损部位得到大部分填充及修复，软骨表面信号欠均匀，表面光滑，植入骨信号欠均匀，边缘正常骨组织长入，移植物未见脱落（如图4所示）。

图4ab术后左膝X光示股骨外髁骨缺损填充良好，cd术后左膝MRI示股骨外髁骨软骨缺损填充良好，软骨表面形态良好。

Lysholm评分（分）

KOOS评分（分）

症状

疼痛

日常生活活动

体育及娱乐活动

生活质量

术前

56

42.8

75

88.2

45

43.7

术后10月

70

50

77.8

88.2

65

43.7

表1：手术前及手术后10个月，左膝关节功能评分

4.讨论

剥脱性骨软骨炎分幼年型及成人型，其分界线为发病时骨骺线闭合与否；而根据关节软骨表面完整性，可将其分为：原位型、原位脱离型及脱离型。对于幼年型剥脱性骨软骨炎患者，常使用保守治疗[3][4]，而手术治疗通常针对于成人型患者[5]。对于保守治疗无效的有症状的剥脱性骨软骨炎患者，特别是脱离型，通常需要手术治疗[6]。根据患者年龄、症状及关节软骨完整性，属于成人脱离型，保守治疗无效的有症状病例，具有明确手术修复指征。                                                                                                                                脱离型剥脱性骨软骨炎的手术治疗，根据匹兹堡大学的经验，由骨软骨形态决定是否原位固定。若脱离骨软骨粉碎或软骨表面形态损伤，则行微骨折、马赛克移植、同种异体骨软骨移植、甚至考虑软骨细胞移植；若脱离骨软骨形态良好，则行脱离骨软骨原位复位固定。研究表明，脱离软骨帽具有正常的关节面的微观结构，软骨细胞存活，但是大体外观可能不规则。Pascua L Garrido C等报道5例剥脱性骨软骨炎患者，对比脱离骨软骨块中软骨组织及自身正常软骨组织细胞活性，结果脱离骨软骨块中88%软骨细胞具有活性，而正常软骨内92%细胞具有活性[7] 。本例患者脱离骨软骨的软骨表面形态良好，软骨下具有足量骨质，可以作为修复骨软骨缺损的供体。

患者骨软骨下囊肿缺损区域本拟使用自体髂骨移植填充，考虑患者年轻女性，严重疤痕体质，同时关节内游离体骨质良好，故使用游离体骨块作供体，填塞囊肿缺损区域，可以避免髂骨取骨手术，从而避免躯干“蜈蚣疤痕”的出现。

Nanofracture骨髓刺激技术是使用Arthrosurface NanoFx专用器械修复小面积软骨损伤的方法，其打孔的针直径为1mm，孔间距离约2mm。Nanofracture技术与Microfracture技术原理相同，其优点主要体现在软骨下骨质损伤面积更小，打孔更深，开放软骨下骨板更多，骨髓间充质干细胞充填缺损区域更好，后期软骨组织填充及组织质量更好，具有更好的临床疗效。

此例患者骨软骨下囊肿缺损呈烧杯状，呈口小底大形状，若使用传统及经典的马赛克技术垂直去除囊肿则骨软骨缺损区域将被扩大，可能加重了病情。如果杯口与囊肿直径同样大小，可使用异体骨软骨或带骨膜髂骨移植进行修复。为避免扩大软骨损伤区域，此例患者软骨缺损中央采用“瓶塞法”植入骨软骨柱治疗，即将自体游离骨块填塞软骨下囊肿骨缺损区域，将修整后游离骨软骨柱嵌入中央骨软骨缺损区域，封闭外口，边缘软骨损伤区域行Nanofracture骨髓刺激技术治疗。

患者术后Lysholm评分及KOOS评分均得到明显改善。

5.结论

成人脱离型剥脱性骨软骨炎治疗目前仍是骨科领域的难题，脱离骨软骨形态质地良好的病例可行原位复位固定。但利用游离骨块填充软骨下囊肿，游离骨软骨块“瓶塞法”修复全厚层骨软骨缺损，“瓶口”周边软骨缺损采用Nanofracture的方法治疗。此方法创伤小，对缺损区软骨干扰少，无需另取供体，不会因为修复软骨缺损而造成新的缺损。本文报道使用自体游离骨块作为填塞囊肿骨缺损区域供体，修整后自体游离骨软骨柱作为“瓶塞”治疗合并“烧杯状”软骨下囊肿的剥脱性骨软骨炎患者取得一定疗效。本文在于报告一种特殊的修复软骨缺损合并软骨下囊肿的特殊复合方法，其适应症相对局限，长期随访结果仍需观察。

6.参考文献

[1]Linden B.The incidence of osteochondritis dissecans in the condyles of the femur

[J].Acta Orthop Scand，1976，47:664.

[2]Kocher MS, Tucker R, Ganley TJ, Flynn JM. Management of osteochondritis dissecans

of the knee: current concepts review. Am J Sports Med，2006，34:1181-1191.

[3]Cahill BR, Phillips MR, Navarro R. The results of conservative management of

juvenile osteochondritis dissecans using joint scintigraphy: a prospective

study.Am J Sports Med,1989,17:601-5.

[4]Dervin GF, Keene GC, Chissell HR. Biodegradable rods in adult osteochondritis

dissecans of the knee. Clin Orthop Relat Res,1998,(356):213-21.

[5]Jae-Hoon Jeong,Randy Mascarenhas,Hang Seob Yoon.Bilateral Osteochondritis

Dissecans of the Femoral Condyles in Both Knees: A Report of Two Sibling

Cases.Knee Surg Relat Res,2013,25(2):88-92.

[6]Gomoll AH, Farr J, Gillogly SD, Kercher J, Minas T. Surgical management of

articular cartilage defects of the knee. J Bone Joint Surg Am,2010,92:2470-90

[7] Pascual-Garrido C, Tanoira I, Muscolo DL et al.Viability of loose body fragments

in osteochondritis dissecans of the knee：A series of cases[J].International

Orthopaedics，2010，34(6):827-831.