蛛网膜下腔出血

【定义】

       颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔时，称为蛛网膜下腔出血(SAH)。病因有外伤、颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、高血压脑血管病、脑底异常血管网病、凝血机制障碍、颅内肿瘤及炎症等。

【诊断依据】

       1、诱因大多数在发病前有明确的诱因，如排便、用力、咳嗽、情绪激动、抗凝治疗等。

       2、出血引起的临床表现

       （1）头痛：最常见的首发症状，大多数为剧烈的全头痛和颈项部痛，伴有恶心、呕吐、畏光、眼痛等。

       （2）意识障碍：约半数病人有意识障碍，一般不超过1小时。

       （3）脑膜刺激征：如颈项强直、克氏征及布氏征阳性。

       （4）局灶性神经功能障碍：单侧的更有定位意义。①脑神经麻痹：如动眼神经、外展神经麻痹，海绵窦综合征等。②运动和感觉障碍：如偏瘫失语等。③小脑前庭功能障碍：共济失调、眩晕等。④自主神经功能障碍：恶心、多汗、面色苍白等。

       （5）精神障碍：少数病人可无意识障碍但存在精神障碍。

       （6）颅内并发症：可使患者病情进一步加重恶化。

          1)继发脑血管痉挛：是SAH的严重并发症之一，发生率约30％～70％。可早在出血后1小时内发生，但多出现于出血后第4天，持续10～15天缓解。

          2)急性颅内压增高：严重并发症之一，与继发急性脑积水、脑缺血、颅内血肿等有关。

          3)癫痫：20％的患者出现局灶性或全身性癫痫。

       （7）全身性并发症：因出血继发下丘脑损害、儿茶酚胺分泌水平增高等原因，引起中枢性高热、抗利尿激素分泌失调、水电解质及糖代谢紊乱、应激性溃疡、深静脉血栓、神经源性肺水肿和心脏并发症如严重心律失常等。

       3、Hunt和Hess分级

       Ⅰ级：不出血或轻微出血，患者清醒、无症状或有轻微头痛和轻度脑膜刺激征。

       Ⅱ级：有少量出血，清醒，头痛较重、脑膜刺激征明显，可有视神经、动眼神经、外展神经等受累症状。

       Ⅲ级：中等量出血，嗜睡或意识模糊或朦胧状态，颈项强硬，有轻度局灶性神经系统障碍和颅内压增高表现。

       Ⅳ级：中等量或较大量出血、有明显神经系统障碍、意识障碍呈昏迷或木僵状态，有颅内压增高表现，有中度至重度的肢体偏瘫，可能有早期的去脑强直和自主神经功能障碍。

       Ⅴ级：严重出血、深昏迷，对刺激无反应，有一侧或两侧瞳孔散大、去脑强直和病理呼吸循环等濒危状态。

       若有严重的全身性疾患如高血压、糖尿病、严重动脉硬化、慢性肺病及动脉造影显示有严重血管痉挛的，其分级评分要加一级。

       4、腰穿脑脊液检查

       如果临床疑似SAH而CT检查阴性的可行此项检查，一般出血3小时后脑脊液呈黄色或淡红色。

       5、CT扫描

       可见蛛网膜下腔、脑池以及脑室内高密度影，既可显示出血范围，又可发现脑水肿、脑积水、脑内血肿、脑梗死以及原发病等。1周后基本吸收。

       6、经股动脉插管数字剪影

       脑血管造影（DSA）应在出血24小时内行全脑血管造影，有助于查找出血原因和了解有无脑血管痉挛。

       7、CT血管造影检查（CTA）

       可无创快速的对脑血管增强扫描后重建其三维结构。可用于筛查引起SAH的颅内动脉瘤。

       8、经颅多普勒超声检查（TCD）

       有助于判断脑血流状态和脑血管痉挛。

【鉴别诊断】

       蛛网膜下腔出血较少，CT显示SAH不明显但有脑膜刺激征的病例应注意与颅内感染、脑膜炎相鉴别，必要时行腰穿脑脊液检查确定。

【治疗原则】

 1、病因治疗

       对因颅内动脉瘤及动静脉畸形破裂引起的SAH，病因治疗更为重要，以防治再出血和脑血管痉挛及因出血继发的脑积水、颅内压增高等。

2、一般处理和内科治疗

       参见高血压性脑出血的治疗。

3、继发性脑血管痉挛的防治

      （1）尼莫地平：对脑血管痉挛有选择性作用，是目前防治脑血管痉挛应用最多的药物。宜早期使用，初始剂量为1mg/h，如患者耐受良好，无明显血压下降，加量至2mg/h，2周后，改加服尼莫地平30～60mg，每4～8小时一次，连续1周。

      （2）3H治疗：所谓3H治疗即高血压(hypertension)、高血容量（hypervolumia）和血液稀释（hemodilution）疗法，有助于增加脑灌注压，降低血粘稠度，改善脑的供氧，但有引起脑水肿、肺水肿、出血性脑梗死的危险。

      （3）静脉点滴复方丹参：将其与低分子右旋糖酐联合应用能够较好地改善微循环，但有时会引起再出血，故应避开出血急性期或在出血稳定以后使用。

4、脑脊液引流和防治脑积水

      （1）对Ⅲ级以上的重症患者行腰穿、腰蛛网膜下腔引流和脑室穿刺引流血性脑脊液除了能够减轻头痛和降低颅内压外，还可改善病情，为下一步开颅手术创造条件。但应在控制好血压和颅内压的情况下慎行，以免因压力变化继发再出血和脑疝。

      （2）SAH病人有20％～25％发生脑积水。急性梗阻性脑积水引起病情恶化的应急行脑室外引流术。出血后慢性期因蛛网膜粘连继发脑积水导致反应迟钝等症状体征的可择期行脑脊液脑室腹腔分流术。