胸腔镜手术重大突破-胸、腹腔镜联合食管癌根治

食管癌是常见恶性肿瘤，在世界恶性肿瘤中位居第6位。我国是食道癌高发国家，其死亡率位居第4位（17.38/10万）。1913年Torek首次报道成功切除下段食管癌，患者术后遗留一人工外置管。1938年Marshall和Adams完成第一例食管癌切除胸内食管-胃直接吻合术。1940年吴英恺教授完成了我国第一例食管癌切除，开创了我国食管外科的历史。根据肿瘤位置出现了右胸、颈部和上腹部三切口、右胸、上腹部切口、非开胸食管内翻拔脱术和左胸后外侧切口等。这些手术技术在食管癌根治上取得了一定成绩，但均存在共同弊端，手术操作复杂，创伤大，引起相关创伤并发症多。在近60年里，食管癌手术技术并没有太大进展。首都医科大学附属北京同仁医院胸外科于磊

近20年，国内、外胸、腹腔镜手术得到广泛开展，技术日趋成熟，相关经验大量积累和手术指征不断扩大且规范，已经发展成为标准的胸外科微创手术新技术之一。特别是2000年以后，随着胸腔镜肺叶切除手术在美国、日本等发达国家的推广应用，有愈来愈多的医生、患者希望应用胸、腹腔镜治疗食管癌，以减少创伤大所带来的并发症。尽管国外有几家医院胸、腹腔镜联合食管癌根治手术技术已相对成熟。

实施手术具体流程：

麻醉      常规双腔气管插管全麻。术中单肺通气，以保证肺充分萎缩呈现足够手术操作的空间。在术中放置钉跕时，需麻醉师配合松开少许气管插管气囊。

手术方法 

1. 腹腔镜游离胃  此操作繁琐，腹部放置5个trocar,首先沿胃小弯游离至食管膈肌裂孔、膈肌角；继之，沿胃大弯游离至食管膈肌裂孔、膈肌角。其间用超声刀切断胃短血管；之后，返回胃小弯切断胃左血管，沿胃小弯塑性胃管。

2. 行胸腔镜时与传统开胸术相同，术者通过前胸壁小切口+胸腔镜监视屏下进行手术操作。首先在术侧腋中线第7～8肋间隙切开1.5 cm置套管，将胸腔镜头进入套管进行常规胸内探查，了解胸腔、肺裂、肺门以及病变部位情况，从而采取相应手术方式。一般选择腋前线第4～5肋间隙做小切口长约4-5 cm。胸腔镜冷光源灯（经套管或小切口）作内窥或照明，术者通过监视屏进行组合操作，微创器械下分离粘连、解剖肺裂、肺门、肺血管和气管。肺癌者需清扫各组淋巴结。术中使用一次性器械可明显缩短手术时间、减少创伤、操作简单，减少并发症的发生率。

术后处理与观察

术后尽早拔出气管插管，送至ICU监护。禁食7天，补液支持，用抗生素2～3天。术后1天复查胸片，了解肺膨胀情况，以后酌情间隔3个月复查。

胸、腹腔镜联合食管癌根治术的优点：

1、术后疼痛明显减轻：腔镜手术的优点之一是减轻了患者术后的疼痛，减少了患者术后镇痛药物的应用剂量和应用时间。胸外科术后的疼痛主要与肋骨撑开有关，因此不撑开肋骨的胸腔镜肺叶切除术更符合微创外科的要求； 手术切口为2个约2cm切口腔镜切口和一个第4肋间腋前线位置处的长约3.5-4.5cm的切口。（而传统开胸手术切口长在20-30cm）

2、肺功能情况和活动能力的比较：胸腔镜手术由于不切断胸壁肌肉，不撑开肋骨，与常规开胸手术相比很大程度上保留了胸廓的完整性和患者的呼吸功能，因此患者术后肺功能情况和活动能力均优于常规开胸手术患者。