高钾血症至严重窦性心动过缓晕厥一例

患者女性，72岁。主因“间断晕厥6年，再次发作15小时” 以“病态窦房结综合征？高钾血症”收入院。

患者6年前两次在行走中出现头晕、黑蒙，随即出现意识不清、大小便失禁症状，持续10-20分鈡后意识恢复，无法回忆发生过程及内容。在海淀医院诊断为TIA。平时脉率50-60次/分。6周月前在吃饭时又出现上述症状，伴恶心、大小便失禁，无呕吐。持续约10分鈡后意识恢复，此后一直有头晕症状，测血压在正常范围。 15小时前患者在解完小便后再次出现晕厥症状，伴头疼、恶心、呕吐，呕吐三次，均为胃内容物。无大小便失禁发生。急诊发现心动过缓，急查心电图显示窦性心律，心率36次/分，考虑为“病态窦房结综合征”收入院。发病以来，有阵发性咳嗽、咳痰，为白粘痰。精神、睡眠、食欲均一般，大小便正常。 北京大学人民医院心血管内科吴彦

既往史：高血压病史10年，血压最高达210/70mmHg，近2年间断服用比索洛尔5mg qd，蒙诺10mg qd，及利尿剂治疗。平素血压控制在130－140/55－70mmHg范围。近2月因血压不易控制而自行增加福辛普利剂量至20-30mg qd，偶有头晕症状发生。1周前头颅MR示双侧脑白质脱髓鞘变性，双侧腔隙性脑梗塞，脑萎缩。否认糖尿病、冠心病病史。

体格检查：T 36.8℃   P44次/分    R 19次/分     BP 148/59mmHg。神清，一般情况可，双肺呼吸音粗，左下肺可未闻及少许干湿罗音，无胸膜摩擦音。心界不大，心率44次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝、脾肋下未触及。全腹无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。

心电图：2007-4-01 10:56 Pm：窦性心动过缓，窦性停搏，结性逸搏。心室率32次/分；2007-4-03 14:00 Pm：窦性心动过缓，V2-V4导联T波高尖。心率56次/分；2007-4-04 11:25 Am：窦性心律，V2-V3导联T波高尖。心率76次/分。

急诊八项：2007-4-2  00:20 AM：钠138.0，钾8.37，氯116.3，二氧化碳14.1mmol/L，尿素14.8mmol/L，肌酐208umol/L，葡萄糖8.36，钙2.26；     2007-4-2 08:25 AM：钠141.3，钾5.47，氯110.4，二氧化碳20.0mmol/L尿素15.7mmol/L，肌酐194umol/L，葡萄糖8.51，钙1.96；     2007-04-3： 钠137.2，钾4.62，氯106.3，二氧化碳25.3mmol/L尿素12.2mmol/L，肌酐171umol/L，葡萄糖13.0，钙2.04；    2007-04-4： 钠137.2，钾5.04，氯108.1，二氧化碳25.4mmol/L尿素11.3mmol/L，肌酐168umol/L，葡萄糖5.52，钙2.01；    2007-04-5： 钠131.7，钾4.48，氯105.3，二氧化碳18.4mmol/L尿素11.4mmol/L，肌酐123umol/L ，葡萄糖11.06，钙1.98；    2007-4-6：钠140.3，钾4.72，氯108.4，二氧化碳26.3mmol/L；    2007-4-9：钠136.1，钾4.13，氯103.6，二氧化碳26.8mmol/L；    2007-4-11：钠137.2，钾4.59，氯102.7，二氧化碳27.0mmol/L。

24小时尿钾：45.1719mmol/day。

尿渗透压：455mOsm/kgH2O

血气分析：2007-4-2：PH7.430，PCO231.3mmHg，PO2140.8mmHg，SO2%100.0，K+4.4mmol/L，HCO3-21.0mmol/L；  2007-4-3：PH7.428，PCO236.3mmHg，PO288.1mmHg，SO2%99.8，K+4.9mmol/L，HCO3-24.2mmol/L

心梗三项(2007-04-01 11:11Pm)： CKMB  1.2，MYO123 ，TNI<0.05ng/mL。

脑钠素（BNP）（2007－4－1）：597PG/ML。

超声心动图：左室舒张功能减低，LVEF 60.00%，E/A<1。

胸片：右下肺野小片影，右侧胸膜肥厚。

腹部B超：胆囊壁增厚，双肾实质回声略强。

双肾动脉超声：双肾动脉阻力指数增高。

双肾动脉MR：双肾动脉细小，未见明显狭窄及中断征象，双肾外形正常。

直立倾斜试验（－）。未给药。

HOLTER:全天总心率106588，平均心率74次/分，窦性心律，最快心率95次/分最慢心率60次/分，房早120次/分，房速2阵，最长4跳，室早1次，ST-T无明显改变。

OGTT试验0时、0.5小时、1小时、2小时血糖分别为5.58、10.99、11.68、12.61mmol/L。

生化7：ALT18U/L，AST21U/L，肌酐 200UMOL/L，尿素氮15.49MMOL/L，TG0.67，LDL-C1.49，TC2.82，HDL-C0.94，CRP10.62，LDH241，CK44，钙2.13，磷1.18MMOL/L。

甲5、PC-12正常。尿常规正常。D-二聚体600UG/ML。

肾素-血管紧张素-醛固酮：肾素（卧）0.47NG/ML，血管紧张素（卧）10.9PG/ML，醛固酮（卧）304PG/ML。

皮质醇节律：8AM皮质醇267NG/ML 。4PM306NG/ML，0PM208NG/ML。

血常规：2007-4-2：WBC15.86x10^9/L，NE%89.4；  2007-4-4：WBC7.95x10^9/L，NE%72.15；2007-4-7：WBC8.25x10^9/L，NE%72.95；2007-4-8：WBC7.78x10^9/L，NE%70.90。

入院诊断：1、窦性心动过缓、窦性停搏；2、高钾血症3、高血压病；

药物治疗：小量异丙基肾上腺素静点后心率恢复正常，葡萄糖-胰岛素注射液静点及使用速尿降低血钾，硝苯吡啶控制片控制血压。

                                病例特点

老年女性，6年前晕厥2次，近6周晕厥2次。高血压10余年，近2年间断服用比索洛尔5mg qd，蒙诺10mg qd，及利尿剂治疗。近2月因血压不易控制而自行增加福辛普利剂量至20-30mg qd。心电图显示窦性心动过缓，窦性停搏，结性逸搏。心室率32次/分，晕厥伴心动过缓当天查血钾8.37mmol/L，肌酐208umol/L，双肾动脉MR：双肾动脉细小，未见明显狭窄及中断征象，双肾外形正常。

                             病例讨论

吴彦教授：①患者头颅MR示双侧脑白质脱髓鞘变性，双侧腔隙性脑梗塞，脑萎缩。6年出现晕厥可能与TIA发作有关，而平时脉率偏低，不排除病窦综合征。②近2次晕厥有明显诱因，特别是入院当天心室率降低至30余次/分，心电图显示窦性心动过缓、窦性停搏；同时T波高尖，提示高血钾；急查血钾高达8.37mmol/L。而经过葡萄糖-胰岛素和利尿剂治疗血钾降至正常范围后心率恢复正常，证实此次心动过缓的原因是最主要原因是高血钾，并与同时使用β受体阻滞剂有关。③高血钾的主要原因是使用大剂量血管紧张素转换酶抑制剂（福辛普利每日30mg），另外该患者双侧肾动脉细小，血肌酐升高也是不易耐受血管紧张素转换酶抑制剂的原因。

郭丹杰教授：①此次窦缓的原因可以用高血钾解释。但是6年前的晕厥原因也可能为血管神经性晕厥。②患者高血钾的原因可能与使用血管紧张素转换酶抑制剂类药物有关，特别是该患者有高血压肾功能损害。③患者RAAS系统检查结果偏低，不支持内分泌疾病。

解基严教授：患者间隔6年反复晕厥，应当注意是否存在周期性高血钾所致阵发心动过缓，应当注意长期血钾监测。血管紧张素转换酶抑制剂类药物可能仅是诱因。

徐成斌教授：单独使用福辛普利可能出现高钾血症，加用小剂量噻嗪类或襻利尿剂可以避免，但不应与保钾利尿剂合用，即使是含噻嗪类利尿剂的保钾利尿剂。

胡大一教授：①该患者心电图呈现典型高血钾高尖T波表现，必须及时查血钾。②高血钾的原因为在肾功能不全的基础上，患者自行使用大剂量血管紧张素转换酶抑制剂。③患者心动过缓也与使用β受体阻滞剂有关。④既往晕厥的原因仍应注意排除其他疾病，例如脑血管病，血管神经性晕厥等。④评估肾功能，不能仅根据血肌酐，应当计算GFR。