术前和术后肠内营养对胃癌患者术后营养状况及免疫功能的影...

王宏星1 ， 夏艳1 ， 邵少英1

（南通大学第三附属医院临床营养科，江苏无锡 214041）

摘要: 　目的 研究术前一周开始肠内营养（enteral nutrition；EN）支持对胃癌患者术后营养状况、免疫功能及炎性反应的影响。　方法 将126例胃癌患者随机分为术前一周开始EN 组(研究组)和术后早期EN 组(对照组)，分别按不同治疗方案进行营养支持至手术后第9天。所有患者均于术前、术后第1、10天测量体重、皮褶厚度、上臂围、血白细胞计数（WBC）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA），C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、体液免疫（IgA、 IgG）、T细胞亚群（CD4 、CD8 、CD4 /CD8）、白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等。结果 研究组前白蛋白和IgG 水平高于对照组，IL-6低于对照组。结论 对胃癌患者术前进行合适的EN 支持，能更好地改善患者术后的营养状况、免疫功能并减轻患者机体炎性反应，更有利于促进患者恢复。

关键词: 　肠内营养; 　术前; 　胃癌; 　免疫

中图文分类号：R459.3  R735.2     文献标志码：B    文章编号：201007059

Influence of  enteralnutrition during the perioperative and postoperative period on nutritional status and immunologic function in postoperative patients with gastric cancer

WANG Hong-xing  XIA yan   SHAO Shao-ying

(Department of Clinical Nutrition , affiliated NO.3 Hospital, Nantong University, Jiangsu Wuxi, 214041)

Abstract: 　Objectives: Research one week before start enteral nutrition（EN） support for gastric cancer patients who underwent the nutritional status, immune function and influence of inflammatory reaction.　Methods: 126 patients with gastric cancer were randomized to receive either a perioperative enteral nutrition ( study group ) or an early postoperative enteral nutrition (controlgroup). The two group receive the enteral nutrition for nine days after the operation. The weight, thickness of rhicnosis, upperarm circumference, white blood cell (WBC), albumin(ALB), prealbumin（PA）, C-reactive protein（CRP）, Humoral immune （IgG, IgA）, T lymphocyte subsets （CD4, CD8, CD4 /CD8）, Interleukin 6（IL-6）, Tumor necrosis factor alpha（TNF-α）were detected before and on the first and tenth day after surgery.  Results:On the

收稿日期：2010-07-05                 修回日期：2010-10-22

作者简介：王宏星（1982-），男(汉族)，学士学位.医师。研究方向：外科营养. 电话15301517805。E-mail:wanghongxing83@163.com。

tenth day, prealbumin and IgG levels were significantly higher and IL-6 was significantly lower in study group than those in control group. Conclusion: For gastric cancer patients preoperative EN support, to better improve patients who underwent the nutritive condition, immune function and relieve patients airframe, inflammatory reaction is more advantageous to promote the patient recover.

Key words: Enteral nutrition; Perioperative period; Gastric cancer; Immunologic function

由于胃癌疾病本身因素，加上手术创伤以及围手术期的饮食控制、低热卡摄入等诸多不良影响, 患者通常存在较为严重的营养不良[1]。在营养学界和外科学界，通过疾病手术治疗中肠内营养支持的研究，发现尽早肠内营养对于术后恢复起着相当重要的作用，尤其是术前肠道准备更是越来越受到重视。而肠内营养目前越来越被证实是术前肠道准备一项重要的工作[2]。胃癌患者术前术后的肠内营养支持，虽然对于改善机体营养状况已经达成共识，但是否对于免疫功能影响一直存在争议，已有王琦三等[3]研究说明术后早期肠内营养支持在一定程度上可以改善胃癌患者术后的免疫功能状况。然而对于术前肠道准备时即开始肠内营养支持，对于胃癌患者的术后营养状况和免疫功能相关指标的影响的研究鲜有报道。本实验旨在通过对病人手术前后各个阶段，应用不同的营养制剂进行营养支持，观察病人营养状况、免疫功能及炎性反应的指标，进而研究术前即开始合适的EN 对胃癌病人术后营养状况及免疫功能的影响。

1　资料与方法

1. 1　一般资料　选择2006年5月至2009 年6月间，无锡市第三人民医院消化外科胃癌行根治术病人126 例，其中男82例，女44例，年龄40～73 岁，体重为47～73kg；随机分为两组,即研究组(术前EN 组)和对照组(术后早期EN 组)，每组各63例。随机分组方法：利用SPSS11.0编程生成随机数字并按照研究组：对照组=1:1的比例进行随机分组。随机分配隐藏：产生的随机分配序列被放入按顺序编码、密封、不透光的信封中。研究人员确定试验对象的合格性后，分期将同批患者的肿瘤分期进行匹配，按顺序拆开信封并将研究对象分配入相应的试验组。病人术前检查均无重要器官功能损害，无代谢性及内分泌疾病。两组病人肿瘤分期、手术方式、手术时间无差异，无统计学意义。

1. 2　营养支持方法  ①研究组：手术前一周起，在半流质饮食的基础上口服美吉客（由山东美亦科生物有限公司生产的整蛋白型肠内全营养粉剂，含膳食纤维，每包配制成500mL，能量密度为1kcal/mL）1000kcal/d；术后12h开始给予等渗氯化钠溶液250mL；术后第1天用EN泵经鼻肠管输注等渗氯化钠溶液250mL+百普力（纽迪希亚公司生产，短肽型，要素膳，500mL/瓶）500 mL (其中百普力500 mL于手术后24h开始输注) ；术后第2天输注百普力1000mL；术后第3天输注百普力500mL+美吉客配制液500mL(其中美吉客500mL于手术后72h开始输注)；第3天起用EN泵经鼻肠管24h持续输注美吉客1000mL至术后第9天。②对照组：术后1天开始给予等渗氯化钠溶液250mL；术后第2天开始用EN泵经鼻肠管24h持续输注等渗氯化钠溶液250mL+美吉客500mL(其中美吉客500mL于手术后48h开始输注)；术后第3天输注美吉客1000 mL至第9天。

1. 3　监测内容及方法    ①临床观察：治疗期间每天观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等症状，了解有无肠梗阻、肠瘘等并发症，记录肛门排气恢复时间。所有患者于术前、10天测量体质量、皮皱厚度和上臂围等。②实验室测定：分别于术前、术后第1、10天测定血WBC、白蛋白、前白蛋白、C反应蛋白(CRP) 。外周血免疫球蛋白( 免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白A（IgA）)，采用酶联免疫法检测。T淋巴细胞亚群(CD4+T细胞、CD8+T细胞、CD4+T细胞/CD8+T细胞)采用流式细胞仪测定。外周血细胞因子白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)测定采用EL ISA 法。

1. 4　统计学处理　采用软件SPSS11. 0进行统计学分析，数值变量采用均数均数±标准差（ ±s）表示，进行重复测量的方差分析，所有统计检验均采用双侧检验，计数资料采用卡方检验, 计量资料采用t检验。P值＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　　果

2. 1　两组患者临床一般情况变化比较　两组病人均按计划完成治疗，无急性肠梗阻、肠瘘等并发症发生。两组病人肛门排气恢复时间差异无统计学意义( P > 0. 05)。研究组腹胀、腹痛发生率为5.23% , 对照组为9.68% , 但差异无统计学意义( P > 0. 05)。两组病人血糖、肝肾功能和电解质测定结果差异无统计学意义( P > 0. 05) 。两组不良反应均发生于术后第1、2 天，经调整滴速后均得到改善。详见表1。

2. 2　两组患者营养指标比较　研究结束时与研究前，两组病人体质量、肱三头肌皮褶厚度、上臂围测定结果变化无显著差异( P > 0. 05 ) 。术后第1天两组白蛋白 、前白蛋白水平降低( P < 0. 05)，研究结束时有所回升( P < 0. 05)。术后第10天研究组前白蛋白水平高于对照组( P < 0. 05，表2)。

2. 3　两组患者免疫功能指标变化比较　术后第1天两组免疫功能指标均下降( P < 0. 05), 研究结束时回升( P < 0. 05)。术后第10天研究组IgG 高于对照组( P < 0. 05)，见表3。

2. 4　两组患者炎性反应指标变化比较  术后第1天两组炎性反应指标和细胞因子均有上升( P < 0. 05)，研究结束时回落( P < 0. 05)。术后第10天研究组IL-6低于对照组( P <0.05)，见表4。

表1  治疗期间临床观察一般情况

Table 1   Clinical observation of general situation during treatment         ±s

并发症例数

肛门排便恢复时间(天)

血糖（空腹静脉）(mmoL/L)

谷丙转氨酶(U/L)

谷草转氨酶(U/L)

血肌酐

(μmmoL/L)

血尿素氮

(μmmoL/L)

组别

研究组

0

1.3±0.3

5.61±1.12

15.9±11.3

17.5±8.2

50.4±35.1

1.29±2.95

对照组

0

1.3±0.3

5.79±1.01

15.7±11.4

17.6±8.0

49.9±36.3

1.31±2.87

续表1 

血钠(mmoL/L)

血钾（mmoL/L）

血钙（mmoL/L）

血磷（mmoL/L）

血镁（mmoL/L）

组别

研究组

138.71±2.54

4.35±0.67

2.24±0.23

1.17±0.25

0.89±0.16

对照组

138.52±2.33

4.36±0.69

2.20±0.25

1.19±0.27

0.91±0.13

表2　两组病人营养指标的变化                                       ±s

Table2　The change of nutritionalmeasurement in two groups

组别

人体质量

（Kg）

肱三头肌皮褶厚度(mm)

上臂围

（mm）

前白蛋白(mg/L)

白蛋白

(g/L)

对照组

术　前

46.4±19.9

6.7±0.8

23.2±2.21

218.1±35.5

39.5±2.9

术后第1天

未测

6.7±0.8

23.2±2.19

186.4±46.0△#

30.7±2.4△#

术后第10天

46.2±20.0

6.6±1.0

23.0±2.35

194.1±19.8△，#

35.2±4.9△，#

研究组

术　前

46.3±20.1

6.8±0.7

23.1±2.29

237.8±45.0

39.1±7.1

术后第1天

未测

6.8±0.7

23.1±2.28

185.9±18.8△#

32.8±7.7△#

术后第10天

46.2±19.8

6.7±0.9

23.1±2.27

234.0±41.2△，#

32.5±3.4△，#

△各组内给时间点前白蛋白变化，P<0.05（对照组F值23.97，P值0.01；研究组F值25.51，P值0.01）；白蛋白变化，P<0.05（对照组F值18.55，P值0.02；研究组F值23.71，P值0.01）。#两组间术后观察指标变化比较，P<0.05（前白蛋白F值19.39，P值0.00；白蛋白F值12.07，P值0.03）

表3　两组病人免疫指标的变化

Table 3 　The change of immunologic measurement in two groups     ±s

分组

免疫球蛋白

G(g/L)

免疫球蛋白A (g/L)

CD4+T细胞 (% )

CD8+T细胞(%)

CD4+T细胞/CD8+T细胞比值

对照组

术　前

12.80 ±3.48

3.49±2.03

36.26 ±9.28

25.04±7.91

1.48±0.50

术后第1天

9.73 ±2.45△#

2.46±1.56△#

28.83±4.62△#

24.72±9.25△#

1.42±0.53△#

术后第10天

10.55 ±1.73△#

4.14±3.08△#

33.13±4.23△#

24.49±7.92△#

1.70±0.51△#

研究组

术　前

11.53 ±1.66

2.55±1.07

37.24±5.74

24.8±9.22

1.62±0.64

术后第1天

10.04 ±1.89△#

2.28±1.03△#

31.64±8.21△#

22.66±8.89△#

1.60±0.98△#

术后第10天

12.55 ±2.35△#

3.19±1.54△#

36.01 ±2.50△#

25.09±9.82△#

2.11±0.41△#

△各组内给时间点免疫球蛋白G变化，P<0.05（对照组F值15.53，P值0.02；研究组F值16.12，P值0.02）；免疫球蛋白A变化，P<0.05（对照组F值16.31，P值0.02；研究组F值13.99，P值0.03）；CD4+T细胞变化，P<0.05（对照组F值12.45，P值0.03；研究组F值13.33，P值0.03）；CD8+T细胞变化，P<0.05（对照组F值11.31，P值0.03；研究组F值12.03，P值0.03）；CD4+T细胞/CD8+T细胞比值变化，P<0.05（对照组F值12.55，P值0.03；研究组F值15.01，P值0.03）。#两组间术后观察指标变化比较，P<0.05（免疫球蛋白G变化，F值13.62，P值0.02；免疫球蛋白A变化，F值15.11，P值0.01；CD4+T细胞变化，F值15.72，P值0.01；CD8+T细胞变化，F值17.10，P值0.00；CD4+T细胞/CD8+T细胞比值变化，F值10.19，P值0.03）

表4　两组病人细胞因子的变化

Table 4 　The change of cytokine in two groups               ±s

分组

白细胞介素-6 ( ng/L)

肿瘤坏死因子-2α(ng/L)

白细胞(×109/L)

C反应蛋白 (mg/L)

对照组

术　前

313.50±78.85

91.2±19.95

5.25±1.13

1.62 ±0.64

术后第1天

313.00±157.70△#

122.55±30.40△#

12.23±4.20△#

1.60±0.98△#

术后第10天

406.60 ±90.25△#

112.10±21.85△#

6.83±2.61△#

2.11±0.41△#

研究组

术　前

334.40±73.15

90.25±25.65

4.84±1.04

1.48±0.50

术后第1天

536.75±128.25△#

133.95±32.30△#

11.30±4.60△#

1.42±0.53△#

术后第10天

489.25±82.65△#

118.75±19.95△#

7.39±2.31△#

1.70±0.50△#

△各组内给时间点白细胞介素-6变化，P<0.05（对照组F值13.97，P值0.02；研究组F值16.05，P值0.02）；肿瘤坏死因子-2α变化，P<0.05（对照组F值17.01，P值0.02；研究组F值18.22，P值0.01）；白细胞变化，P<0.05（对照组F值20.35，P值0.00；研究组F值18.91，P值0.00）；C反应蛋白，P<0.05（对照组F值14.89，P值0.03；研究组F值16.77，P值0.03）。#两组间术后观察指标变化比较，P<0.05（白细胞介素-6变化，F值20.13，P值0.00；肿瘤坏死因子-2α变化，F值15.94，P值0.02；白细胞变化，F值17.26，P值0.02；C反应蛋白变化，F值18.01，P值0.01）

3　讨　　论

肿瘤患者胃癌病人尤其是进展期病人常常伴有营养不良和免疫功能低下。胃癌根治手术使病人分解代谢增强，机体处于免疫抑制状态[4]。手术应激会导致全身炎性反应，降低病人的生活质量，甚至影响预后。合理有效的营养支持对营养不良的肿瘤病人有着积极的意义。有研究表明，小肠功能通常在术后6～12 h 即开始恢复[5] ,说明此时可以开始肠内营养支持。“当肠道能工作，且能安全使用时，使用它”[6]，肠内营养较之肠外营养在术后早期的应用优势应得到很多专家学者支持[1、7]，肠内营养支持在临床上已被广泛采用。又有研究表明，术后早期营养支持可降低手术创伤所致的高代谢，维护肠黏膜屏障功能，减少肠源性感染的发生，有利于病人的恢复[8-12]。肠内营养支持在在目前市场成品分为三大类：即氨基酸型或短肽型（要素型）、整蛋白型（非要素型）、组件型，短肽型（要素型）以蛋白水解物为氮源，经少量消化过程便可吸收，适用于外科手术后初期病人[13]。为此，我们在胃癌病人围手术的不同时期，根据病人消化道的功能状况，以不同营养制剂进行EN支持。在术前为了改善胃癌病人的营养不良，我们给予美吉客160 g/d (3138 kJ/d)口服，尽早地对胃癌病人进行营养干预；在手术后早期改用的是预消化型制剂百普力（短肽型），以减轻消化道的负担和不良反应、促进各类营养素的吸收和利用；尽可能避免术后的消化系统未完全恢复带来的不良反应（研究组不良反应发生率为6.75%, 对照组为14.37%，P 值<0.05）；在此之后，逐步转变为美吉客，因其含有膳食纤维，有促进肠道恢复的作用[14-15]。研究结果显示，两组病人术后第1天白蛋白、前白蛋白水平降低，术后第10天研究组前白蛋白水平高于对照组；两组病人术后第1 天均有免疫功能下降，研究结束时回升，术后第10天研究组IgG 高于对照组；两组病人术后第1天细胞因子均有上升，研究结束时回落，术后第10天研究组IL-6 低于对照组。通过这三项指标的比较，说明围手术期部分性EN 支持不仅能更好地改善胃癌病人手术后的营养状况和免疫功能，而且还能减轻胃癌病人手术创伤后的机体炎性反应。

本研究结果表明，术前部分肠内营养支持，更有利于改善胃癌患者术后消化道对营养物质的吸收情况，同时可以更好地改善胃癌病人手术后的营养状况和免疫功能，减轻手后创伤导致的炎性反应，加快患者恢复，增强临床整体治疗效果。

当然，就肠内营养的术前和术后早期运用也是存在一定风险性，除了正确操作避免不良反应出现之外，对于很多种疾病时应用的具体适应证及应用注意事项仍需要国内外学者专家的共同努力和进一步地深入研究。

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