经鼻内镜下眶减压术治疗甲亢后突眼

发表于2012.11.10
由甲状腺功能亢进引起的恶性突眼叫做Graves病，是甲状腺功能亢进引起的一种自身免疫性疾病。该病机制不完全清楚，大致认为是自身抗体攻击眼球外肌以及眶内脂肪而引起淋巴细胞主导的炎症反应，导致眶组织内沉积粘多糖,主要是透明质酸而致病，其中约30-50%的病人由于眶内脂肪及肌肉的肿胀而致突眼。除了突眼，Graves眼病的临床症状还包括溢泪、畏光、复视以及结膜充血等。严重的病例可因暴露性角膜炎和视神经变性导致视力损失。Graves眼病的发展独立于甲状腺疾病的进程,即使在甲亢已被控制的情况下，患者依然可以发生眼病并恶化。

该病的治疗方法主要有激素治疗、放射治疗和眶壁减压手术治疗。激素治疗可作为临时治疗手段以减轻眼眶的炎症反应，减缓眶内容物的肿胀，但需要长期大量应用，否则难以获得持久疗效。两项随机对照的前瞻性临床试验已不支持放射治疗Graves眼病。在出现重度突眼、复视、视神经病性、暴露性角膜炎或者本人有美容要求时可以行眶减压手术。以往颌面外科、眼科以及耳鼻咽喉科医生设计不同开放式手术入路针对不同眶壁进行减压，实践证明此类手术安全有效。

鼻内镜眶减压术自上世纪90年代初开始应用于临床。同开放式入路相比，手术经鼻腔进行，面部、结膜无切口，内镜对眶壁以及颅底显示更清晰，操作更精细化，有效的避免并发症。经鼻内镜眶减压适用于中重度的Graves眼病，包括出现突眼、暴露性角膜炎、复视以及因视神经病变而视力减退患者以及有美容要求的病例。手术时机一般选择在发生Graves眼病18个月左右，此时病情已相对稳定。如在疾病进展期出现严重的症状如视神经病变等引起视力减退，则应急行减压。

经鼻内镜眶减压术是对眶内壁及下壁的内侧进行减压。通常是去除该处的骨质及骨膜，使眶内容物疝入鼻腔达到减压、眼球回缩的目的。手术中于眶内壁赤道高度留有约3-4mm宽的眶骨膜条带，即形成悬带。眶脂肪由眶悬带上下大量疝入筛窦。术后患者眼球明显回缩，眼球突出度降低，回缩幅度达2-5mm不等。随减压成功，患者眼睑肿胀消失，眼球活动度改善，结膜充血减轻或消失。

无论是采用开放式手术入路以及经鼻内镜眶壁减压术后，都有相当比例的患者发生术后复视。其中3壁减压（内 下 外）术后发生复视或复视加重比例为30%；而采用经上颌窦入路的眶内壁及下壁减压的术后复视以及复视加重病例在41-73%之间。而虽然经鼻内镜眶减压诸如操作方便，创伤小，出血少，视野清晰等特点，但常规的内镜减压术，即全部切除眶内侧、内下壁的眶骨壁、骨膜后发生复视或者复视加重的比例也在39%-60%之间。此时减压后随着眶内异常的肌肉及脂肪疝入鼻内，眼球内陷，眼外肌尤其是内直肌的矢量发生改变，从而术后发生复视或复视加重。

复视严重影响患者的生活质量。纠正复视要通过斜视手术或佩带棱镜，因此应以预防为主。我们采用眶悬带技术，在手术中对眶内壁减压时保留眶内壁赤道处条带状骨膜，此骨膜可以对眼内直肌及眼球起到扶持与稳定作用，从而能够减轻或避免术后由于内直肌因外疝造成的矢量改变而引起复视。该技术最大的特点是手术在鼻内完成，避免如平衡减压中去除外侧壁时的面部切口。

对照研究表明，眶悬带技术手术病人组与采用传统的内镜无眶悬带组眶减压术组，应用眶悬带技术的所有患者术后无新发生复视，并且术前存在复视的患者术后复视减轻，而对照组的患者有33%出现复视。充分显示眶悬带技术对预防经鼻内镜眶减压术后发生复视具有重要作用。在我科进行的针对11眼采用眶悬带技术的减压手术中，2例术前存在的复视明显减轻而其他病例无术后复视发生，说明该技术能够避免或降低术后复视的发生。国外报道，采用眶悬带技术组与常规内镜减压术组眼球回缩程度之间无显著差异。

综

图片说明：为了保护患者的隐私，上传了闭目不全的图片。由第一张图可以看到该患者平静闭目时留有约3mm的缝隙，这样容易造成暴露性的角膜炎；第二张图是在其手术第二天午睡时拍摄，面容平静，完全闭目；该患者是要求美容性的手术，他对手术效果满意。手术通过鼻腔进行，面部没有任何瘢痕，术后3天就出院了。