经后腹腔镜肿瘤血管超选阻断+铥激光肾部分切除术治疗肾脏肿...

肾癌，又称为肾细胞癌、肾腺癌，起源于泌尿小管上皮。肾癌约占成人恶性肿瘤的80%-90%, 是成人最常见的肾脏肿瘤。男女之比约为2：1，可见于各个年龄段，高发年龄50-70岁。随着大众健康意识的不断提高和影像学技术的发展，越来越多的早期肾癌（偶发癌）得到了及时诊断。

中医理论认为，肾脏乃“先天之本”，储藏着人体生长发育所需的“精华”，其重要性可见一斑。随着研究的深入，人们对于肾脏的作用越来越了解，它不仅是人体的“过滤器”，及时清除体内废物，维系人体水、电解质的平衡；更是血液、骨骼系统代谢的“调节器”，参与红细胞的生成和钙磷的代谢。毋庸置疑，肾脏是人体中至关重要的一部分。上海长征医院泌尿外科徐东亮

肾脏如果患有癌症会有哪些临床表现、蛛丝马迹呢？多年来，把血尿、疼痛和肿块称为肾癌的“三联征”，约40%的肾癌病人出现肉眼或镜下血尿，大量血尿有血块形成时可出现肾绞痛、排尿痛、排尿困难，甚至尿潴留；约10%～40%患者当肿瘤较大或位于肾下极时可触及到肿块，有时可为唯一的症状；而疼痛可出现不同的表现，如因肾包膜张力增加或侵犯周围组织时可表现为持续性钝痛，肿瘤出血致肾被膜下血肿也可出现钝痛或隐痛，肿瘤侵犯临近组织器官如腰大肌或神经可引起持续而严重的腰背部疼痛，疼痛发生率为20%～40%。有相关表现应及时就诊，以免耽误病情。其实大多数病人就诊时三联征俱全者仅占10%左右，并且往往这时也是肿瘤晚期，很少有可能治愈。而临床上40%以上的肾癌是因健康体检或其他原因检查而偶然发现的，无明显症状或体征，且其发现率逐年升高，大部分为早期病变，预后良好。因此定期体检很重要。

此外，有10%～40%的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等。约2%～3%的病例出现精索静脉曲张或腹壁静脉扩张。约10%病人以肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状。

因此肾癌的临床表现千变万化，有了上述症状，应及时咨询专业医生，进行必要的相关检查。不能想当然，更不能抱着侥幸的心理，只有及时发现才能得到及时治疗。

一旦肾脏患上肿瘤该如何处理呢？众所周知，人体有两个肾脏，它们像一对孪生兄弟，分布于腹腔内的脊柱两侧。正常情况下，它们承担着等量的工作，共同完成生理功能，并且具备一定的储备能力。即使一侧肾脏发生病变被摘除，如果另一侧肾脏功能正常，一般情况下，肾功能仍可以得到代偿。这部分患者仍可以像正常人一样生活工作。但是，这些患者却被两大问题困扰：一方面，健侧肾脏会因为负担增加而加快老化；另一方面，术后孤立肾也蕴含着很大的不确定性，一旦健侧肾脏再发生病变而使肾功能失代偿，患者将不得不面对肾脏移植或者血液透析的局面。这两种肾脏替代治疗不仅医疗费用极为昂贵，对患者的生活质量也有很大的影响。更不幸的是，一些患者双侧肾脏基础功能就不健全，若摘除一侧肾脏，肾功能将无法代偿。对于他们来说，保留正常的肾组织就显得尤其重要。无论上述哪种患者，采用一种既能完整祛除病灶又能有效保留肾功能的治疗方法是十分必要的。保留肾单位手术，又称为肾部分切除术就是这样一种完美契合上述要求的手术方式。在条件允许的情况下，它能最大限度地保留完好的肾组织，降低肾功能的损失程度。这种治疗方式的出现，不仅可以减轻患者因为术后孤立肾所带来的巨大困扰，也可以给肾脏储备能力不足的患者一线希望，避免即刻透析或者移植。

 早期，限于人们对肾癌的认识和研究的落后，根治性肾切除术一直是肾癌治疗的金标准。标准的根治性肾切除术要求切除患侧完整肾脏及同侧肾上腺，手术范围较大，虽然病灶清除相对彻底，但由于肾功能损失较多，往往会影响患者的长期健康质量。很多患者不是死于肾癌本身，而是死于肾功能衰竭及其连带的多种并发症。这促使人们寻找一种在去除病灶的同时，保留患肾中完好肾组织的方法。为此学界开展了大规模临床研究，并惊喜的发现，肾部分切除术在某些情况下完全可以将肾癌病灶清除干净，而且肿瘤的复发率与根治性肾切除术相当。同时由于其对肾功能的影响较小，患者的长期健康质量反而更好。就此，肾部分切除术才被推广开来，并逐渐发展成熟。

 肾部分切除术也经历了从开放手术到微创腹腔镜的演变过程。起初，开放性肾部分切除术是主要的手术方式，但近年来，随着微创观念的不断深入和腹腔镜技术的不断革新，腹腔镜肾部分切除术被越来越多的医生和患者接纳和认可。不得不承认，腹腔镜肾部分切除术之所以能够得到推广，还得益于大众健康意识的增强和影像学技术的发展。对于体检偶然发现的早期肾细胞癌，肿瘤体积相对较小，往往具备施行肾部分切除术的指证，而腹腔镜肾部分切除术应该是患者的首选治疗方式。

与开放性肾部分切除术类似，目前学界公认的腹腔镜肾部分切除术的主要适应症是早期肾细胞癌（肿瘤局限于肾脏内，直径小于4cm）和肾血管平滑肌脂肪瘤（俗称肾错构瘤）。肾血管平滑肌脂肪瘤属于良性病变，采用肾部分切除术，完整切除病变即可以预防肿瘤出血而致的严重后果，完全治愈此病。而早期肾癌属于恶性病变，一些患者可能会担心单纯切除肿瘤，会增加复发的风险。但大量研究证实，肾部分切除术与根治性肾切除术治疗早期肾癌的效果相当，5年和10年生存率分别达到98%和92%，复发率极低。另外，近期的大规模临床研究证明，对于局限于肾脏内、直径在4-7cm的肾癌，同样可以选用腹腔镜肾部分切除术。目前为止，其远期预后与根治性手术还没有明显差别。

值得一提的是，当患者一侧发现肾癌，同时对侧肾脏患有良性疾病（如肾结石、慢性肾盂肾炎等）或存在其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）时，其保留肾单位的意义非常大。对于这部分患者，只要条件允许，都应该采用肾部分切除术。，对于更特殊的患者，比如先天性孤立肾、对侧肾功能不全、甚至无功能以及双侧同时发生肾癌，无论肾细胞癌的大小如何，都是肾部分切除术的绝对适应症。这主要是考虑到术后肾功能极具恶化所带来的心脑血管疾病会比肾癌本身对患者生命的威胁更大。

不论是哪种病变，选择腹腔镜技术还是传统的开发手术，主要由肿瘤自身和术者经验两方面共同决定。如果肿瘤条件较复杂，术者的经验和技术将起到关键作用。

与传统的开放性肾部分切除术相比，腹腔镜肾部分切除术复制了开放手术的操作步骤，但又不是简单的复制，腹腔镜肾部分切除术不仅能达到与开放性手术相同的肿瘤治疗效果，更是具有许多开放手术无法比拟的优势：1）手术创伤小、术后恢复快，腹腔镜肾部分切除术不需要大面积切开腹壁，手术仅需在腹壁上开通4个1cm左右的小孔以供腔镜器械通过。这种手术方式使得切口大大缩小，更美观，愈合更快，住院时间更短，恢复体力快；2）腹腔镜手术器械体积小，仅仅一个小镜头和几操纵杆进入腹腔便足以完成操作，减少了开放手术中术者手部所占据的空间。这不仅减少了对患者正常解剖结构的破坏，降低了术后组织器官粘连的发生率，而且避免了过多的术中创伤，术后疼痛感相对减弱；3）腹腔镜手术采用二氧化碳气腹，大大提高了腹腔内压力，使得动静脉壁内外压力差缩小，减少了静脉渗血，大大降低了术中出血量；4）腹腔镜摄像头可以将视物放大10-12倍，相当于比开放性手术多了一个放大镜。这种放大效应使组织器官的精细结构显示的更清晰、更易辨。它不仅可以更清楚的明确病灶边缘的位置，而且可以减少术中对其它脏器不必要的损伤、减少出血。使得术者的手术操作更精确细致，术中并发症的发生率远低于开放性手术。

通过上面的介绍，患者一定对腹腔镜肾部分切除术有了进一步的认识。目前，腹腔镜肾部分切除术主要应用于早期肾细胞癌（T1a）和肾血管平滑肌脂肪瘤等良恶性病变的治疗，并且正在被逐渐推广到T1b期肾细胞癌。与传统的开放性肾部分切除手术相比，腹腔镜肾部分切除术具有创伤小、伤口愈合快、住院时间短、出血少及切口美观等独特优点。但是腹腔镜肾部分切除需要术者在腔镜下完成，包括肾脏的缝合和结扎等有一定的难度的操作，手术过程更多依赖于医生的经验和技术。

目前，我中心已常规开展腹腔镜肾部分切除术的微创技术治疗早期肾癌。腹腔镜又分为经腹腔和经腹膜后两种途径，与经腹腔相比，经后腹腔镜肾部分切除术更具优势。对于泌尿外科医生来说后腹腔的解剖结构更熟悉、组织脏器更少，手术操作对腹腔脏器的干扰更小，大大降低术中损伤胃肠道、肝脏、脾脏、胰腺等腹腔脏器，术后发生肠粘连等并发症少，术后病人肠道功能恢复更快等。并且通过后腹腔能更便捷、更安全游离出肾脏动静脉，甚至可结合术前CTA能准确定位、分离出供应肿瘤的肾动脉分支，实施超选择性肾段动脉阻断的肾部分切除术，从而达到既完整切除肿瘤，又最大限度保护患者的肾脏功能、减少术中出血。此外，我们还率先将铥激光运用到腹腔镜肾部分切除术，从而大大缩短了手术时间，将术中出血降低至几乎为零。目前，我中心已成功为数百位肾癌患者成功实施了保留肾单位的腹腔镜肾部分切除术。