脑小血管病与卒中后抑郁

    脑小血管病(CSVD)是指颅内小血管病变导致的一系列临床、认知、影像学和病理表现的综合征,占所有缺血性卒中病因的20%～30%。CSVD的发病机制尚不清楚,可能与血管内皮功能障碍、血脑屏障受损、缺血和低灌注损伤、淀粉样物质沉积以及遗传因素有关。CSVD与抑郁关系密切,其机制可能与小血管病变对皮质-纹状体-苍白球丘脑皮质环路的破坏有关。卒中后抑郁(PSD)是在卒中发病后出现的以情绪低落或快感缺乏为主要特征并持续2周或以上的一类情感障碍性疾病,属于继发性抑郁症。PSD是卒中后常见的并发症之一,其患病率各研究报道不一,一般在25%～79%之间,在卒中发病后10年内保持稳定上升,卒中发病5年内的累积患病率为39%～52%。PSD的病理生理学机制尚不完全清楚,目前主要包括神经解剖学(卒中部位和类型)、神经生物学(单胺类神经递质、促炎性细胞因子、氧化应激和神经营养因子)和神经遗传学等假说。PSD不仅会延缓患者神经功能恢复,使患者生活质量下降,更可能会增高脑血管病的致残率、病死率以及认知损害的发生率。近年来的研究显示,慢性血管病负担可能在PSD的发病机制中扮演着重要角色,因此PSD与CSVD之间的联系也日益受到关注。

1.LI与PSD
    LI（腔隙性梗死）是指脑小深穿支动脉闭塞引起的一种缺血性卒中临床亚型,约占缺血性卒中的25%,在65岁以上老年人群中的患病率为11%～24%,病理学表现为大小不等的腔隙,影像学表现为直径＜15mm的腔隙灶,临床表现为各种腔隙综合征。LI多位于皮质-皮质下、基底节、丘脑、脑干和小脑,CT扫描表现为圆形、椭圆形或管状低密度影,MRI对LI的检出率明显高于CT,能更早地检出更小的梗死Grool等的一项为期3年的随访研究显示,位于深部白质的LI与抑郁症状高评分相关,其抑郁症状主要表现为主动性下降,且抑郁症状随时间而波动。有研究显示,位于皮质下、基底节、丘脑和深部白质的无症状LI与抑郁风险增高相关,其机制可能是小血管病变对情绪环路的破坏。病灶多表现为T1低信号和T2高信号。LI与抑郁密切相关,LI后抑郁可归类于PSD。Santos等认为,长期血管负荷慢性积累形成的丘脑和基底节LI在一定程度上为发生PSD的先兆,并指出腔隙性病灶越多,PSD风险也越高。

2.LA与PSD
    LA是一组影像学上以双侧侧脑室周围和半卵圆中心区脑白质弥漫性斑点状或斑片状改变为特征的临床综合征。目前认为,LA是由于血管源性水肿、微血管和(或)小血管内皮功能障碍引起脑分水岭区域低灌注慢性脑缺血,以致皮质下神经纤维脱髓鞘和胶质细胞增生。LA常见于缺血性卒中患者,也可见于正常老年人,年龄和高血压为其独立危险因素,其在50～75岁无症状老年人群中的发生率高达10%以上。LA亦称脑白质病变(WML)或白质高信号(WMH),根据脑白质缺血性损害在MRI上的表现可分为深部白质高信号(DWMH)和脑室周围高信号(PVH)。LA为CSVD的重要影像学表现,众多研究均表明其与抑郁密切相关。Godin等对1658例老年抑郁患者进行为期4年的随访研究发现,观察组人群WMH体积明显增大,非抑郁组WMH体积越大的人群,未来发展为抑郁的风险也越高,提示老年抑郁患者与WMH密切相关。LA在PSD中同样起着重要作用。Tang等对78例PSD患者以及年龄和性别相匹配的78例非PSD卒中患者进行MRI分析发现,严重DWMH是PSD发病的独立预测因素,而PVH与PSD无关。此外,还有研究表明,DWMH可能与缺血性CSVD有关,而PVH则与血流动力学改变或非缺血性因素有关。因此推测,脑白质缺血性病变对PSD的影响可能更为重要。
                      
3.CMB与PSD
    CMB(脑微出血)是指脑内小血管破裂或渗漏所致的一种脑实质亚临床损害,在磁共振梯度回波序列或磁敏感加权成像中表现为直径2～10mm的圆形或类圆形低信号区域,周围无水肿带,且无脑实质血肿。研究显示,CMB的病理学基础为脑小血管破裂出血后所致的含铁血红素沉积。类似于LI和LA与抑郁的相关性,CMB与抑郁的关系亦被证实。为了进一步明确CMB与PSD之间的关系,Tang等纳入235例急性LI,完善颅脑MRI检查评估CMB情况,并在3个月后对入组患者采用15项老年抑郁量表进行评估,发现其中84例(35.7%)出现PSD;PSD组伴有脑叶CMB的患者比例显著高于非PSD组,回归分析显示脑叶CMB是PSD的独立预测因素。Tang等认为,脑叶CMB是PSD患者病情迁延的独立预测因素,可能与CMB引起出血灶周围纤维坏死,从而影响情绪和认知功能环路的联系有关。

4.EPVS与PSD
    血管周围间隙(VRS)是指脑穿支血管由蛛网膜下腔进入脑实质时,邻近软脑膜内陷在小血管周围(不包括毛细血管)形成的介于二层软脑膜之间的间隙。EPVS（血管周围间隙扩大）可能是由于血脑屏障通透性增加所致,在MRI上表现为边界清晰、圆形或卵圆形或线状的结构,呈T1低信号、T2高信号和FLAIR低信号,类似脑脊液,多位于穿支动脉供血区,且常与之伴行,VRS直径＞2mm时即被认为是EPVS。研究表明,LI和LA多伴有显著的EPVS,可能是潜在的早期CSVD标志物。Patankar等的研究表明,EPVS可能是老年抑郁患者抗抑郁药治疗抵抗的预测因素。对于EPVS与PSD之间的关系,曹志永等研究表明半卵圆中心EPVS与PSD独立相关,而侧脑室旁EPVS则不然。

5.展望
    PSD的发生率高,不仅会影响卒中患者神经功能恢复和生活质量,而且可能会增高卒中的致残率、病死率和认知损害的发生率,因而受到广泛关注和重视,但其发病机制目前尚未完全明确。随着对CSVD研究的不断深入,越来越多的研究者开始关注其在PSD中的作用。不少研究显示,慢性微血管病变可能在PSD的发展中发挥着重要作用。不过,CSVD与PSD之间的关系和机制仍需进一步明确,从而为PSD的早期诊断、预防和治疗奠定基础。

        （来源：国际脑血管病杂志2017年第25卷第4期：371～373；本网节选）