临床实践：溃疡性上消化道出血

       消化道出血是美国最常见的消化道疾病住院原因。上消化道出血，包括食管、胃、十二指肠出血，占这些住院患者的50%或更多。

       消化性溃疡，主要是由于幽门螺杆菌感染或非甾体类抗炎药（NSAIDs）的使用。通常出现在胃或十二指肠，为上消化道出血的最常见原因。食管中的糜烂（由胃食管反流病引起）及胃或十二指肠中的糜烂（这往往是由于NSAIDs）是常见的上消化道出血来源。糜烂局限于黏膜（消化道的最浅层），应该不会造成严重的出血，因为静脉和动脉通常不存在于黏膜。发生在胃食管连接处胃侧的Mallory Weiss撕裂、线性撕裂，可能会导致严重的出血，通常在干呕或呕吐时发生。

       非静脉曲张性上消化道出血不常见的原因包括肿瘤，血管扩张（包括胃窦血管扩张）、Dieuiafoy病，胆管或胰管出血和肠瘘。归因于静脉曲张的上消化道出血的比例差别很大，根据患者特征从1.9%到30%。本文只考虑非静脉曲张性上消化道出血，主要为溃疡出血。

初步评估

       初诊时，根据生命体征和患者因素进行风险评估以确定上消化道出血的严重程度。心动过速（心率＞100次/分）、低血压（收缩压血压低于100mm/Hg）、年龄大于60岁以及主要共存疾病与再出血和死亡的风险增加相关。在确定极低风险患者时，可使用风险评估工具。

       应监测血红蛋白水平；但是，不同于血压和心率，它们是上消化道出血的严重程度的价值较低的初步指标。因为患者出血为全血，血红蛋白水平并不会立即下降，但需要时间来平衡，因为血管内容量由静脉血和组织液补充。

内镜检查前的初始检查

       当血红蛋白水平低于7g/dL时，建议红细胞输血。已存在心血管疾病前兆、血流动力学稳定的患者，以及出现症状的患者，指南推荐在血红蛋白水平低于8g/mL时输血。这些指南是基于主要涉及无消化道出血的术后患者的随机试验。严重的上消化道出血引起的低血压患者，在血红蛋白水平低于7g/gL时输血能合理防止血红蛋白下降至低于7g/mL。

       一项纳入6项随机试验的荟萃分析表明，上消化道患者入院后不久给予质子泵抑制剂并不能显着降低进一步出血、手术或死亡的风险。这种疗法与高危内镜结果（活动性出血、裸露血管，或附着血块）的降低和内镜治疗的需要有关。虽然它们都是基于相同的数据，由于内镜检查前质子泵抑制剂的使用，指南有实质性不同。有人推荐静脉注射大剂量质子泵抑制剂，有一些则表明质子泵抑制剂可以考虑，还有人建议临床医生不要给予质子泵抑制剂。

       红霉素（在内镜前30分钟静脉注射250mg）增加胃动力，提高内镜下胃黏膜的可视化。一项纳入四项随机试验的荟萃分析表明，使用红霉素减少了输血和重复内镜治疗的必要。

内镜治疗

       大多数因上消化道出血住院的患者，适当复苏和输血后，应24小时内行内镜检查治疗。在一些观察性研究中，与24小时后内镜检查治疗相比，立即内镜检查治疗与手术的必要性、住院时间和死亡率有关。

       大多数临床风险低的患者（血压、心率正常且没有主要的共存疾病）在常规的临床时间应尽快进行内镜检查。在2-6h内进行内镜检查的患者大约有40-45%有低风险的内镜表现，可允许出院，从而降低费用。一项观察性研究以及一项对随机试验的亚组分析表明，高临床风险（Glasgow-Blatchford评分＞12分、血性鼻分泌物、低血压、心动过速）的患者在12-13h内行内镜检查可能与预后改善有关。

       溃疡的内镜特征是预测风险和确定管理策略的关键（图1）。有活动性出血和裸露血管的患者再出血率最高。如果没有提供进一步的内镜治疗，严重出血发生在约25%渗血活跃的患者中，约35%有血管裸露的患者中，以及60%以上的喷射性出血患者中。尽管随机试验表明不经内镜治疗再出血率差异很大（0-35%），附着血栓也是高危内镜发现。

       图1.根据内镜下溃疡特征，溃疡性患者的初始治疗。加强质子泵抑制剂（PPI）治疗是静脉注射（80mg）后输液（8mg/h）72h，或者口服或静脉注射（例如，80mg）后进行间歇性大剂量PPI治疗（例如，40-80mg，每日两次），为期3天。饮食适用者为没有恶心或呕吐的患者。内镜检查后的住院时间适用者为没有进一步出血和并发症的稳定状态的患者。

       内镜下注射治疗（肾上腺素或乙醇），热力设备（如双极电凝探头或加热器探针），或止血夹（图2）被用于有溃疡并活动性出血或裸露血管患者。内镜治疗也可考虑用于溃疡并附着血栓患者。

       图2.内镜止血疗法。面板A显示了一个注射导管挤压可伸缩针，放置在靠近裸露血管的溃疡基底上。裸露血管标志了溃疡出血的部位，也与复发性出血的高风险有关。面板B显示了一个热探针被应用到溃疡基底的裸露血管上。面板C显示在溃疡基底上裸露血管的两侧夹闭的夹子以及即将夹闭在裸露血管上的夹子。

       如果出血复发，应重复内镜治疗。如果重复内镜治疗失败，应进行肝动脉栓塞。出血或穿孔发生在约0.5%的接受内镜治疗的患者中。内镜治疗也可用于血管扩张症、Dieulafoy病变、肿瘤、食管贲门粘膜撕裂症。

       在有溃疡或糜烂的患者中，应从胃体和胃窦粘膜无病变区获得活检标本进行幽门螺杆菌感染评估。荟萃分析表明，这样的测试有83%的敏感性和100%的特异性。如果幽门螺旋杆菌检测是阴性的，推荐进行后续的测试（例如，用粪便检查或呼气试验），因为一些观测性的研究表明，急性上消化道出血时期检测敏感性降低。

内镜治疗的护理

       指南建议溃疡患者和高危内镜结果患者在连续输液72h后，接受静脉质子泵抑制剂注射（剂量为80 mg）。对随机试验的荟萃分析表明，这一策略，与单纯内镜治疗相比，明显减少再出血风险、手术治疗的必要以及死亡率。然而，最近的一项荟萃分析表明，间歇静脉或口服质子泵抑制剂治疗形成的结果不劣于那些经连续输注后的患者。最适当的间歇的剂量尚不清楚，但最初的口服或静脉注射80mg，随后72小时每日两次静脉注射40-80mg已经被推荐。

       早期的研究表明，结肠镜检查3天出血是罕见的，如果他们没有进一步出血和其它住院原因，出现溃疡和高危内镜表现的患者在内镜治疗后通常是住院3天。然而，在一项纳入五项随机试验的系统回顾中，接受内镜治疗和注射大剂量质子泵抑制剂的患者中，3天后再出血的患者比例为44%，7天后再出血的患者比例为7%。患者应了解上消化道出血复发的症状，发生任何情况及时就诊。

       出院后，高危内镜特征与临床因素（血流动力学不稳定，年龄大，或有重要的共存疾病）的患者应该接受每日两次质子泵抑制剂治疗2周，随后每日一次。一项试验表明，每日两次PPI治疗比每日一次PPI治疗有更低的溃疡性复发出血率（11%vs29%）。

       低危临床特征（心率血压正常并且没有主要共存疾病）、低危内镜特征（基底清洁的溃疡、糜烂、或无出血的食管贲门黏膜撕裂综合征）患者和门诊保障患者可在内镜检查后出院，可恢复规律饮食（上篇图图1）。对有糜烂或溃疡的无高危特征的患者，推荐进行每日一次PPI治疗。

幽门螺杆菌感染

       幽门螺杆菌感染的患者应接受治疗，以消除细菌。幽门螺杆菌的根除治疗应经过呼吸试验、粪便检查或因其它原因进行的内镜检查和胃活检确认。患者必须接受至少4周的铋或抗生素治疗，检查前2周不能接受质子泵抑制剂以避免假阴性结果；组胺H受体拮抗剂可允许使用。

非甾体类抗炎药

       在服用非甾体类抗炎药时有出血性溃疡的患者，如果可以的话应该永久停止使用该药。如果必须继续使用NSAIDs，推荐使用COX-2选择性NSAIDs和质子泵抑制剂。

小剂量阿司匹林

       继续使用小剂量阿司匹林（50-325mg）预防心血管事件的决策应根据治疗是用于一级预防还是二级预防。当用于一级预防中，阿司匹林已被证明能引起心血管事件的绝对风险显著但较少的降低。在大多数患者中，反复上消化道出血的风险可能超过继续一级预防的潜在效益。

       相反，当阿司匹林用于二级预防时，心脑血管事件的绝对减少更突出。停止使用阿司匹林作为二级预防的1到2周内，心血管事件的风险可能会增加；因此，阿司匹林应该在出血停止1到7天后恢复使用。使用质子泵抑制剂的疗法也应用于减少复发出血。

幽门螺杆菌感染和非甾体抗炎药使用的结合

       在接受非甾体类抗炎药的患者和有幽门螺杆菌感染的患者中，幽门螺杆菌根除和停止NSAIDs使用均被推荐。出血的同时服用一种NSAID并在溃疡愈合后使用萘普生的患者中，6个月时出血发生在19%的幽门螺杆菌感染治疗后，发生在4%的PPI维持治疗的患者中。相反的，服用阿司匹林期间出血的患者和溃疡愈合后恢复使用低剂量阿司匹林的患者中，6个月时再出血发生率分别为2%和1%。这表明，幽门螺杆菌感染根除可减少接受小剂量阿司匹林患者的风险。然而，如果继续使用阿司匹林，仍建议使用质子泵抑制剂治疗。

特发性溃疡

       一项观察性研究显示，7年时，没有幽门螺杆菌感染、不使用NSAIDs或没有其他溃疡罕见原因的患者和未接受胃粘膜保护治疗的患者中复发出血率为42%。因此，这些患者应该继续接受每天一次的质子泵抑制剂维持治疗。

指南

       美国和国际专业学会已经发布上消化道大出血的治疗指南。在这篇文章中的建议通常是符合这些准则。只有欧洲消化道内镜学会指南，是在比较间歇与连续使用质子泵抑制的荟萃分析后发布，建议考虑出血性溃疡患者间歇而非连续使用质子泵抑制剂。