2型呼衰，没有呼吸机，怎么办?

       呼吸科常见导致急性呼吸衰竭的疾病有AECOPD（慢阻肺急性加重）、重度或危重哮喘、重症肺炎、急性肺水肿等，比如有这样一个患者：老年男性，考虑AECOPD，动脉血气提示二氧化碳分压70 mmHg，酸碱度7.3，氧分压55 mmHg，2型呼吸衰竭，患者目前神志清晰，但呼吸较为急促，球结膜水肿，双眼泪汪汪，有咳嗽、咳痰，但痰不是很多。这样一个患者，自然我们考虑给予通气支持，首先考虑无创正压通气（NPPV）。

       2007年AECOPD通气治疗指南推荐：NPPV是AECOPD的常规治疗手段（A级），对于病情较轻的患者（动脉血pH>7.35，PaCO2>45 mmHg）宜早期应用NPPV（C级），而对于轻中度呼酸（7.25<pH<7.35）的AECOPD患者则推荐应用NPPV（A级）。严重呼酸（pH<7.25）时可在严密观察的前提下短时间（1~2小时）试用NPPV。对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者则不宜行NPPV（D级）。

       无论从适应症还是禁忌症来说，这个患者都应使用NPPV。很可惜，家属不同意NPPV治疗，更别提有创通气，原因很多，不作分析。

       通气支持是我们的看家本领，但在没有条件的时候我们仍然应该把能做的都做上来，很多病人有NPPV指征，但不代表必须得用NPPV才能达到治疗目的，很多时候靠着一些加强版的常规治疗手段也能取得满意疗效，但这只是部分情况，病情严重的患者如果没有得到及时有效的通气支持可能扛不过今晚。

1. 保持呼吸道通畅

       呼吸衰竭的治疗原则重中之重就是保持呼吸道通畅，这是所有治疗的前提，其重要性不言自明。何为保持呼吸道通畅？清醒的患者可鼓励他咳嗽、排痰，昏迷病人让其仰卧位，头后仰，托起下颌并将口打开，这是经典的开放气道措施，还可以放置口咽通气道或鼻咽通气道等，这道具虽小，关键时刻（比如昏迷患者舌根后坠）发挥重要作用，如果病情危重，需要气管插管，这是保持呼吸道通畅最可靠的方法。

       如果患者痰多，口腔、气道分泌物多，那就需要及时、有效清理干净，作为临床医生，开出“吸痰护理”的医嘱是远远不够的，护士可能很忙，需要我们自己亲自动手频繁吸痰。如果听诊肺部有干啰音，考虑有支气管痉挛，这也会妨碍呼吸道通畅，则需要解痉平喘治疗，可雾化吸入抗炎平喘药，也可静脉使用茶碱类，也可两者联合使用。值得一提的是，在雾化吸入糖皮质激素（比如布地奈德）时，最好同时吸入支气管扩张剂。

2. 如何吸氧？

       呼吸衰竭，第一个念头就是给予吸氧。但如何吸氧？鼻导管？面罩？低流量给氧还是高流量？

       对于1型呼吸衰竭患者而言，可给予较高浓度氧，但对于2型呼吸衰竭，往往需要慎重氧流量，一般认为在保证PaO2提高到60 mmHg或SpO2达到90%以上前提下尽量降低吸氧浓度，故通常采用持续低流量控制性氧疗，吸入氧浓度为30%左右便可，毕竟教科书一直在警告我们应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。然而在急性呼吸衰竭时，迅速纠正严重低氧血症的重要性是超过可能因此引起的PaCO2增加的，如果低氧血症不迅速纠正，机体无氧代谢严重可导致显著的代谢性酸中毒。

       另外，因高流量吸氧引起CO2潴留一般需要30分钟以上或更长时间才发生，所以，一旦我们纠正了低氧血症，我们还是有时间来评估氧疗对CO2潴留的影响，根据血气再调整FiO2。

       对于2型呼衰，氧疗常选鼻导管，而非面罩。因为面罩吸氧时氧流量需在5-6 L/分钟以上才有可能将面罩内的呼出气（包括CO2）冲洗排出，如果氧流量过低，不仅吸入氧浓度下降，而且呼出的CO2可在面罩内积聚，导致CO2重复吸入，而且面罩也影响排痰，这对于AECOPD并2型呼衰的患者来说得不偿失。

       鼻导管则无上述弊端，但鼻导管吸氧时最高吸入氧浓度约45%（此时氧流量约6L/min，再继续调高氧流量无济于事），如果患者严重低氧可能效果欠佳，此时或者可以考虑面罩与鼻导管交替使用，严密观察生命体征。

3. 呼吸兴奋剂的使用

       虽然西方发达国家几乎淘汰了尼可刹米、洛贝林等，但我们国家仍广泛使用。在使用这些呼吸兴奋剂的时候必须保持气道通畅，否则会加重呼吸肌疲劳，加重CO2潴留。

       2型呼衰的AECOPD患者其中枢对高CO2刺激反应性较低，但通过尼可刹米对呼吸中枢的刺激仍可提高通气量，临床上不乏通过这些呼吸兴奋剂使得CO2潴留明显减轻的例子，但由于使用兴奋剂后通气的机械负荷较大，部分患者PaCO2反而升高，所以使用时要严密观察，而且必须是在充分排痰、解除支气管痉挛等保持气道通畅的基础上用药。如果用药后呼吸动作加深则可能效果较好，如果是呼吸频率加快则可能效果较差。密切监测动脉血气，如观察到PaCO2下降，患者呼吸呼吸情况改善则可继续用药，如果用了几个小时不见效，CO2潴留加重则应该停药，另择出路。

4. 病因及对症支持治疗

       首先找到导致呼吸衰竭的病因，针对病因治疗放之四海而皆准。AECOPD最常见的原因是肺部感染，细菌最多见，如果血象、胸片都有提示，那么抗生素应果断出击。患者有呼吸衰竭的同时可能还会有急性心功能不全，心肺常互相影响，比如查体发现颈静脉充盈怒张，双下肺湿罗音，BNP很高，那也是可能需要按照心衰处理的，而且我们还要除外急性心肌梗死可能，有没有可能肺栓塞，都要想到并排除。

       另外需要高度重视酸碱、电解质情况，呼酸的处理主要是改善通气，决不是补碱，那种“见酸就补碱”的思路是要不得的。

       还有低钾血症，患者可能近来纳差摄入少，而且可能正在使用利尿剂，这些都可能导致低钾血症，需要我们及时发现并处理，这让我们下一步使用“胺碘酮、西地兰”等药物免除后顾之忧。

       此外，液体管理也是关键，患者如有严重感染、脓毒症，可能需液体复苏，但可能并有心功能不全、肺水肿，这就需要我们反复不断动态评估患者血流动力学情况、组织灌注情况等。

       无论何时，充分告知患者及家属病情尤为重要。病情变化前2分钟说1句，比病情变化后说上2天更为有效。医道漫漫，如履薄冰。

参考文献

1.内科学.第八版

2.俞森洋.呼吸危重病学.2008

作者：江山    来源：医脉通