甲状腺癌治疗之后，现在怎么办？ 

甲状腺癌治疗之后，现在怎么办？ | ENDO2021

原创 蝴蝶书院 蝴蝶书院 2021-04-23 12:00

   引 言     

2021年3月20日，第103届美国内分泌学会年会（ENDO2021）拉开帷幕。在第一天的专题讨论会上，来自美国宾夕法尼亚大学的Anne R. Cappola教授、来自美国密歇根州立大学的Megan R.Haymart 教授以及来自加拿大多伦多大学的Anna M.Sawka教授围绕“甲状腺癌治疗之后，现在怎么办？”专题先后进行了精彩演讲。

Anne R. Cappola教授

治疗满意度低的甲状腺疾病患者：有医疗解决方案吗？

Anne R. Cappola教授首先介绍了由美国甲状腺协会（ATA）发起的一项关于甲减患者治疗满意度的在线调查，该调查纳入了接受左甲状腺素（L-T4）、L-T4 联合左三碘甲腺原氨酸（L-T3）或干甲状腺提取物治疗的11166名受访者，并要求受访者对甲减治疗和他们主治医生的满意度进行评分，评分标准为1-10分（1=不满意，10=完全满意）。结果显示：54%的患者因对治疗不满意曾至少2次更换过医生，患者对现任医生的中位满意度为6（IQR = 3-8）（见表1），提示甲减患者对目前的治疗及其主治医生的满意度都较低。

表1：受访者对甲减治疗和他们主治医生的满意度(n=11,166)

那么，导致患者治疗满意度低的原因究竟有哪些？应该如何提升患者的满意度呢？Anne R. Cappola教授表示，患者治疗满意度受很多因素影响，包括患者的健康习惯、睡眠、饮食、锻炼、药物治疗剂量以及其他合并症情况等。近年来，临床上也陆续开展了一些有关评估治疗满意度的影响因素以及探讨改进措施的研究。以微调L-T4的剂量为例，国外一项研究评估了微调L-T4的剂量对甲减患者幸福感的影响。结果发现，尽管血清促甲状腺激素（TSH）和甲状腺激素作用标志物发生了预期的变化，但L-T4剂量的微小变化对甲减症状，幸福感或生活质量没有明显影响。此外，改变甲减患者的L-T4剂量，使TSH水平在参考范围内或接近参考范围，患者的能量消耗或人体组分同样未受到影响。

目前，临床上关于甲状腺疾病患者治疗不满意的原因和应对对策，依然还存在许多悬而未决的问题，这些问题有待未来进一步的探索。最后，Anne R. Cappola教授结合自身经验分享了几点可能有助于提升甲状腺疾病患者治疗满意度的措施：

• 首先是倾听，努力探寻患者不满意的原因；

• 深入了解患者的主要症状；

• 询问患者生活压力、饮食、睡眠等情况；

• 考虑患者其他疾病情况，筛选抑郁症患者；

• 告知患者甲状腺功能检查的意义，合成药物和天然药物的区别、仿制药物的优缺点等；

• 优化L-T4的剂量；

• 考虑增加5-10ug L-T3，减少25ug L-T4（个人经验）。

Megan R.Haymart 教授

甲状腺癌术后长期监测：什么样的监测算过度？

会上Megan R.Haymart 教授为我们带来有关“甲状腺癌术后监测”的精彩演讲，其汇报内容主要围绕什么是过度监测、发生过度监测的原因、过度监测导致的风险以及最佳的监测策略四个方面展开。

已确诊甲状腺癌的患者进行影像学检查已屡见不鲜。有研究发现，分化型甲状腺癌（DTC）患者初始治疗后影像学检查的增加与复发率的增加有关。此外，进行颈部超声或PET扫描以后，患者的疾病特异性生存率并没有明显改善（碘缺乏病的放射性碘扫描除外）。这些发现提示,初始治疗后控制不必要的影像学检查尤为重要。

那么，是什么原因导致了临床过度监测呢？Megan R.Haymart 教授指出，复发风险和/或对复发的恐惧是甲状腺癌患者长期监测的主要驱动因素。患者和医生的共同作用导致了过度监测这一临床现状。一项探讨了患者因素在甲状腺癌术后监测中的作用的研究发现，根据医疗最大化-最小化量表的评估，患者更倾向于最大化而非最小化的医疗方法，最大化组的医疗资源利用率（包括医生问诊和影像学检查）明显高于最小化组（表2）。

表2：最大化组和最小化组的医疗资源利用率

目前，关于医生在甲状腺癌术后监测中的作用的相关研究较少，国外一项甲状腺癌长期监测的调查结果显示，在320名医生（包括内分泌科医生和外科医生）中，仅有27%的医生会亲自进行床旁超声检查，仅有20%的医生完全有信心辨别出淋巴结是否复发。Megan R.Haymart 教授认为，如果医生对自己的超声波或放射学检查技术没有信心，则有可能导致过度监测。

过度监测不仅会造成医疗资源的浪费，也会给患者带来一些危害。研究显示，在低风险患者中频繁使用颈部超声更有可能导致假阳性现象发生，假阳性结果可进一步引起焦虑和痛苦，并且患者治疗相关并发症（如声带麻痹和甲状旁腺功能减退）的风险也更大。此外，甲状腺癌监测的成本很高，过度监测也会增加患者的经济负担。据统计，2013年美国甲状腺癌监测的预计成本为6亿美元，2030年预计达到14亿美元。

最后，Megan R.Haymart 教授简要介绍了ATA指南中甲状腺癌患者的监测模式，并强调目前虽然有关TC患者最佳监测策略的临床证据有限，但我们可以通过一些措施来避免过度监测，例如以下几点：

• 如果低风险、无疾病的患者对甲状腺球蛋白检测敏感，不需要再检测刺激型甲状腺球蛋白或进行重复扫描；

• 尽管颈部超声检查是甲状腺癌长期监测的关键，但应避免对没有任何复发迹象的低风险患者进行过多的颈部超声检查，因为有假阳性的风险，也有让患者担心的风险；

• 虽然血清甲状腺球蛋白的测定在全甲状腺切除术（TT）+/-放射性碘（RAI）后可能有帮助，但它在腺叶切除术后的作用尚不清楚，目前还没有明确的证据表明腺叶切除术后检测甲状腺球蛋白是有益的；

• 理想情况下，需要根据风险分层、治疗方案以及患者对治疗的反应来调整监测策略，同时应注意控制患者的焦虑状态。

Anna M.Sawka教授

放射性碘治疗的长期结局

放射碘（RAI）治疗已成为分化型甲状腺癌（DTC）患者术后治疗的主要手段之一。接受RAI治疗的DTC患者是否会增加罹患第二种癌症的风险？RAI治疗会影响DTC患者的性腺和生殖功能吗？RAI治疗发生唾液腺或泪腺并发症的风险究竟有多高？Anna M.Sawka教授在会上重点回顾了与RAI治疗甲状腺癌长期不良影响相关的临床证据。

Anna M.Sawka教授团队发表的一项系统综述，比较了接受RAI治疗的甲状腺癌患者和未接受RAI治疗的甲状腺癌患者继发恶性肿瘤（SMN）的风险。在对任何SMN的相对风险进行的荟萃分析中，共纳入10项研究的数据，包括65,539例甲状腺癌患者。在甲状腺癌确诊后的整个随访期间，SMN发生率在2.5%-12.0%之间，平均或中位随访期为5-16年，131I平均或中位累积剂量为100-150 mci。接受RAI治疗的甲状腺癌患者中任何SMN的风险比为0.98（95% Cl 0.76 - 1.27）（包括10项研究，65,539例甲状腺癌患者，异质性高，Q = 64.26，df = 9，p < 0.001，I2 = 85.99）,提示RAI治疗不增加任何SMN风险。经混杂因素调整后，任何SMN综合风险比为1.16（95%CI 0.97-1.39）（包括6项研究，数据来自至少11，241名甲状腺癌患者，Q = 10.86，df = 5，p = 0.054，I2 = 53.96）（图1），提示RAI治疗会增加任何SMN风险。

图1：经混杂因素调整后，接受RAI治疗的甲状腺癌患者继发恶性肿瘤相对风险

在对特定SMN的二次分析中，经RAI治疗的甲状腺癌患者随后发生白血病的风险增加（尽管相对罕见），但多发性骨髓瘤的风险降低；而乳腺癌、唾液癌和合并血液恶性肿瘤的相对风险均未因治疗状况而显著增加。研究结果提示，131I治疗甲状腺癌与任何SMN发生风险的相关性是高度异质性和复杂的，未来还需要进行SMN风险的长期结果研究。

由于大部分女性DTC患者处于生育年龄,了解RAI治疗对其性腺和生殖功能的影响也非常重要。一项荟萃分析评估了RAI治疗对女性卵巢功能和生育能力的潜在影响。结果显示，RAI治疗后抗苗勒管激素（AMH）水平显著下降，但大多数研究表明DTC患者RAI治疗与长期妊娠率无关。Anna M.Sawka教授认为，该荟萃分析中未考虑混杂因素，特别是年龄、已有的疾病（如多囊卵巢综合征）、其他治疗和女性生育/不生育的意愿。因此，需要进行前瞻性研究以了解RAI治疗后AMH变化对长期生殖结果的潜在影响。而有关RAI治疗对男性生殖影响的证据目前非常有限，尚需更大的样本获取更多的前瞻性数据，以了解RAI治疗对男性睾酮、长期生育能力和生殖结果的潜在影响。此外，在一些研究中也确实观察到RAI治疗引起的唾液腺和泪腺并发症，但并不常见。

最后，Anna M.Sawka教授总结道：在恰当的风险分层患者中可以使用RAI治疗，治疗的潜在获益也是选择RAI治疗的考量因素。目前有关RAI治疗TC长期不良影响的临床证据有限，且研究受到相关混杂因素的影响，期待未来大规模的前瞻性研究可以提供更多信息。此外，131I 剂量效应和重组型人促甲状腺激素（rhTSH）刺激对长期疗效的影响尚不清楚，也值得进一步的研究。