神经内分泌肿瘤的诊治进展

胃肠胰神经内分泌肿瘤治疗新进展

胃肠胰神经内分泌肿瘤( gastroenteropancreatic-neuroendocrine tumors，GEP-NETs) 起源于消化道的神经内分泌细胞，包含

了一大类生物学行为及临床特征不完全相同的肿瘤，其原发灶大部分位于胃、小肠、结直肠及胰腺。在西方，胃肠胰神经内分上海市第六人民医院胃肠外科王志刚

泌肿瘤的发生占到全部恶性肿瘤的1% ～ 2%，并且近几十年来其发病率呈明显上升趋势［1］。许多GEP-NETs 能够分泌激素

或多肽从而产生相应症状，例如类癌综合征、Zollinger-Ellison 综合征或低血糖综合征等，称为功能性肿瘤，而其他一些GEPNETs

则不分泌引起临床症状的激素，称为非功能性肿瘤。虽然大部分的GEP-NETs 都是非良性的，但其生长相对缓慢，因此

预后可能好于腺上皮来源的胃肠道肿瘤。

目前最常用的GEP-NETs 分类方法是2000 年WHO 推荐的分类标准［2］，其中将GEP-NETs 分为高分化神经内分泌肿瘤、

高分化神经内分泌癌、低分化神经内分泌癌及内、外分泌混合性肿瘤等类型。近年，欧洲内分泌肿瘤学会( European Neuroendocrine

Tumor Society，ENETS) 提出了GEP-NETs 的TNM 分期及肿瘤分级系统［3-4］，对WHO 分类标准做了更进一步的补充。

按照肿瘤原发部位的不同，GEP-NETs 的TNM 分期方法不尽相同，而按照有丝分裂计数和Ki-67 指数进行肿瘤分级的标准是

完全一致的( 表1) 。高分化肿瘤不但在细胞形态上与低分化肿瘤存在差异，并且其生物学行为及临床特性与低分化肿瘤也明

显不同。低分化肿瘤具有较强的侵袭性，并且对以铂类药物为基础的化疗相对敏感，而高分化的GEP-NETs 则对化疗相对耐

药。因此，对GEP-NETs 进行科学合理的分期与分级，对于指导GEP-NETs 的治疗具有非常重要的意义。

表1 GEP-NETs 的分级标准( ENETS)

分级有丝分裂计数( 10 HPF) Ki-67 指数( %)

G1 ＜ 2 ≤2

G2 2 ～ 20 3 ～ 20

G3 ＞ 20 ＞ 20

由于GEP-NETs 包含了一大类生物学行为及临床特征不完全相同的肿瘤，而不同的GEP-NETs 对于治疗的反应性有所不

同，因此如何选择最佳的治疗模式面临着巨大的挑战。通常如果患者条件允许，外科手术切除是GEP-NETs 首选的治疗方式，

之后多种治疗手段可作为考虑，例如传统的生物治疗( 生长抑素类似物、INF-α) 、化疗及靶向药物治疗等。特别是随着人类对

于GEP-NETs 生物特性的深入了解，目前越来越多针对GEP-NETs 信号传导通路中上调信号的新型靶向药物不断应用于临

床，为GEP-NETs 的治疗提供了更多选择，也为取得更好的疗效带来希望。

一、外科手术

手术是目前惟一能治愈GEP-NETs 的方法，通常根治性手术适用于患者一般情况好，肿瘤局限在原发灶或仅伴有区域淋

巴结的转移。同其他胃肠道恶性肿瘤一样，肝脏是GEP-NETs 最容易出现远处转移的部位，但与其他肿瘤不同的是，如果能将

GEP-NETs 的原发灶和肝转移灶同期或分期切除，远期治疗效果是非常令人满意的，并且患者可获得较好的生活质量。研究

表明GEP-NETs 在将肝转移灶切除后，其5 年生存率可高达87%，但大部分患者肿瘤最终还将复发［5-6］。对于一些晚期患者，

减瘤手术可用于控制由于激素分泌过多或肿瘤局部压迫、梗阻引发的症状。对于较为年轻，肿瘤原发灶已切除，同时不伴有

肝外远处转移的患者，当临床症状通过其他手段难以控制时，肝移植可作为一种治疗选择。

二、局部治疗

对于已无手术机会或无法耐受手术的GEP-NETs 患者，通过射频消融、激光消融及冷冻治疗等先进技术控制肿瘤的肝转

移灶，可有效减轻肿瘤负荷，减少激素分泌，从而改善患者的生活质量。Berber 等［7］报道在腹腔镜下对神经内分泌肿瘤( neuroendocrine

tumors，NETs) 行肝转移灶射频消融后，其症状改善率可达80% ～ 95%，影像学显效率高达97%，作用时间可持续6

～ 24 个月。与正常肝脏组织不同，肝转移瘤主要通过肝动脉供血，因此肝动脉栓塞常用于控制GEP-NETs 的肝转移病灶，其

有效率超过50%。对于肝转移灶无法切除，并伴有明显症状的患者，经导管肝动脉内化疗栓塞作为一线治疗也是合理的，尤

其是在患者的全身症状无法继续通过生长抑素类似物控制时。化疗栓塞通常使用的化疗药物为多柔比星或顺铂，化疗栓塞

后患者症状改善率可达63% ～ 100%，肿瘤客观有效率为33% ～ 80%［8］。