盘点“小儿便秘”

    引  言      最近在专科门诊陆续接诊数十例便秘患儿，有一些是我院外科医生介绍过来中医治疗的，取得比较好的疗效，也一些硬骨头，所以很有必要从中西医角度盘点“小儿便秘”，让更多的患儿及家长受益，有医生或家长说我是个杂家，什么都去努力，术业有专攻，我个人研究生专业是中医药防治小儿呼吸病，但是工作后侧重于小儿脾胃病、小儿咳喘、病毒感染性疾病的中西医结合防治，我自己有过敏性鼻炎，后来也是用中药控制的，对中医药防治小儿鼻病、咽喉病也有较多涉猎。中医是讲究辨证论治的，一把钥匙开一把锁，你找对的钥匙，锁才能打开......下面开始盘点“小儿便秘”： 广东省妇幼保健院儿科杨东新
    便秘是指持续2周或2周以上的排便困难。正常人群小儿便秘的发生率为0.3%～28%。一般认为便秘的定义应包含以下4方面内容：(1)排便次数少于3次/周，严重者可2—4周排便1次；(2)排便时间延长，严重者每次排便时间可长达30 min以上；(3)大便性状发生改变，粪便干结；(4)排便困难或费力，有排便不尽感。可分为功能性便秘和器质性便秘。儿童功能性便秘(FC)是儿童期常见病、多发病，发病率为3%～5%，占儿童消化道门诊的25%。FC对人体的危害不仅表现在可以影响胃肠功能，还可以影响到儿童的记忆力和智力发育，重者还可导致遗尿，便失禁等。
疾病分类
按病因可分为功能性便秘和器质性便秘。
发病病因
器质性病因
主要包括：
（1）肠管器质性病变：肿瘤、炎症或其他原因引起的肠腔狭窄或梗阻。
（2）直肠、肛门病变：肛裂、肛门周围炎症、直肠内脱垂、痔疮、直肠前膨出、耻骨直肠肌肥厚、耻直分离、盆底病等。大便时肛门口疼痛，小儿因怕痛而不解大便，导致便秘。
（3）营养性、内分泌或代谢性疾病：佝偻病、营养不良、糖尿病、甲状腺功能低下、甲状旁腺疾病等。 佝偻病、营养不良、甲状腺功能低下的患儿腹肌张力差，或肠蠕动减弱，便秘比较多见。
（4）全身性疾病：肿瘤、硬皮病、红斑狼疮等。腹腔肿瘤压近肠腔时大便不能顺利通过，也可引起便秘。
（5）神经系统疾病：中枢性脑部疾患、多发硬化、脊柱裂、脊髓损伤、肿瘤以及周围神经病变等。
（6）肠管平滑肌或神经源性病变。
（7）结肠神经肌肉病变：假性肠梗阻、先天性巨结肠、巨直肠等。先天性巨结肠的患儿，生后不久便有便秘、腹胀和呕吐。
（8）神经心理障碍。
（9）药物性因素：铁剂、钙剂、阿片类药、抗抑郁药、钙通道拮抗剂、利尿剂以及抗组胺药等。
如果便秘无上述等明确病因，为功能性便秘。
功能性病因
功能性便秘病因尚不明确，其发生与多种因素有关，包括：
（1）进食量少或膳食纤维摄入不足或水分不足，对结肠运动的刺激减少。很多小孩不爱吃蔬菜，喜欢高脂肪、高胆固醇的食品，一些缺乏健康知识的家长又不知道引导，这样造成肠胃蠕动缓慢，消化不良，食物残渣在肠道中停滞时间过久，从而引起便秘。食物中含钙多也会引起便秘。饮食中蛋白质含量过高使大便呈碱性、干燥，次数减少。食物中含钙多也会引起便秘，如牛奶含钙比人奶多，因而牛乳喂养比母乳喂养发生便秘的机会多。
（2）习惯因素 由于生活没有规律或缺乏定时排便的训练，或个别小儿因突然环境改变，均可出现便秘。
（3）结肠运动功能紊乱所致，常见于肠易激综合征，系由结肠及乙状结肠痉挛引起，除便秘外同时具有腹痛或腹胀，部分病人可表现为便秘与腹泻交替。
（4）腹肌及盆腔肌张力不足，排便推动力不足，难于将粪便排出体外。
（5）滥用泻药，形成药物依赖，造成便秘。
（6）体弱、活动过少、肠痉挛导致排便困难，或由于结肠冗长所致。
发病机制

小儿便秘按发病机制主要分为两大类：慢传输型便秘和出口梗阻型便秘。
慢传输型便秘
是由于肠道收缩运动减弱，使粪便从盲肠到直肠的移动减慢，或由于左半结肠的不协调运动而引起。最常见于年轻女性，在青春期前后发生，其特征为排便次数减少（每周排便少于1次），少便意，粪质坚硬，因而排便困难；肛直肠指检时无粪便或触及坚硬粪便，而肛门外括约肌的缩肛和用力排便功能正常；全胃肠或结肠传输时间延长；缺乏出口梗阻型的证据，如气囊排出试验和肛门直肠测压正常。非手术治疗方法如增加膳食纤维摄入与渗透性通便药无效。糖尿病、硬皮病合并的便秘及药物引起的便秘多是慢传输型。
出口梗阻型便秘
是由于腹部、肛门直肠及骨盆底部的肌肉不协调导致粪便排出障碍。在老年患者中尤其常见，其中许多患者经常规内科治疗无效。出口梗阻型可有以下表现：排便费力、不尽感或下坠感，排便量少，有便意或缺乏便意；肛门直肠指检时直肠内存有不少泥样粪便，用力排便时肛门外括约肌可能呈矛盾性收缩；全胃肠或结肠传输时间显示正常，多数标记物可潴留在直肠内；肛门直肠测压显示，用力排便时肛门外括约肌呈矛盾性收缩或直肠壁的感觉阈值异常等。很多出口梗阻型便秘患者也合并存在慢传输型便秘。
病理生理
(1)结肠运动功能异常：表现为运动亢进、减弱、不协调。结肠非推进性收缩幅度、频率增加，肠传输时间延长，肠内容物水分吸收过多，粪便干燥；结肠推进性收缩的幅度频率减少、结肠蠕动无力，肠传输时间增加，粪便无法正常推送至直肠；不协调运动，结肠某一部分收缩增强、逆向蠕动，影响传输时间；
(2)直肠运动异常：直肠张力下降，顺应性增加，感觉功能下降；
(3)肛门括约肌功能异常；
(4)盆底肌群收缩功能下降，持续收缩、不协调收缩或松弛。
症状
排便次数减少
小儿的排便次数随着年龄的增加逐渐减少，生后一周的新生儿4～6次/天，而4岁小儿为1～2次/天。流行病学调查表明97%小于4岁的小儿排便次数在每两天至少1次以上，大于4岁的小儿排便次数在每周至少3次以上，因此小儿每周排便次数少于或等于3次即为异常。Leoning报导有58%的便秘患儿表现为排便次数减少。由于排便次数少，粪便在肠内停留时间长，水份被充分吸收后变得干硬，排出困难。严重时可由于粪块压迫肠壁，肠壁坏死，出现粪性溃疡，甚至可出现肠穿孔、全腹膜炎等并发症。有时患儿平时仅排很少量粪便，间隔一周或半月后可出现一次集中的排便，量很多，常常填满整个便池，未排便时周身不适，食饮不振，排完大便后立即感觉周身轻松，食饮旺盛。
排便异常
约有35%的便秘患儿表现为排便异常费力，排便时用力时间较长，一般认为如果排便用力时间超过整个排便时间的25%即认为排便困难，排便困难有时是因为粪便干硬、量多，而有时是因为排便动力异常，粪便很软也排不出来。排便困难时可表现出一些特征性的姿势，如踮起脚尖，双腿僵硬，背向前屈，双手紧紧抓住身边的家俱或物品。稍大一点的患儿常一个人躲在厕所或另一房间，半蹲着使劲抖动身体，排便持续很长时间。约有50%～86%的便秘患儿表现为排便时疼痛，6%有血便，另有一些有排便不尽感，一些患儿会因此而出现肛裂，使患儿产生排便恐惧，加重排便困难。由于恐惧排便或未养成良好的排便习惯，有35%～45%患儿表现为抑制排便，当出现便意时并不去厕所排便，而是用力收缩肛门括约肌和臀大肌，阻止排便。
便失禁
便秘患儿的污便和便失禁发生率很高，各家报导不一，约有50～90%。年龄小的患儿由于随意控制排便能力较差，评价便失禁很困难，因此临床上便失禁严格定义为在年龄大于4岁并没有任何明确的器质性病变情况下，将不同量的大便排到内裤或地板等规定排便地点之外的地方。污便是指不故意弄脏内裤。便秘合并便失禁常常被认为由于粪便潴留所致充溢性便失禁，但也有人报导便秘合并便失禁的患儿肛管静息压明显低于未合并便失禁的便秘患儿，并且膨胀气囊后肛门外括约肌收缩反射出现异常，这些机制可能对便秘出现便失禁起一定的作用。
其它腹部症状
便秘患儿还常常出现腹痛、腹胀、食欲不振、呕吐等胃肠道症状。Leoning报导便秘患儿腹痛发生率为10%～70%，腹胀为20%～40%，食欲不振为26%，呕吐为10%。腹痛常常位于左下腹和脐周，为阵发性、无放散，热敷或排便后可缓解，主要由于粪便梗阻引发肠痉挛所致。腹胀患儿常常并发食欲不振，周身不适，排便或排气后可缓解。
心理异常
便秘患儿心理异常发生率较高，可能是原发，也可能是继发，确切机制尚不清楚，主要表现为焦虑，缺乏自信力，心理脆弱、孤僻、注意力不集中等。患儿较少参加集体活动，不爱交朋友，性格内向，常诉说身体不适。患儿的心理、生理发育和社会交流均受到明显影响，生活质量明显下降。
泌尿系异常
便秘患儿常合并泌尿系异常。Loening调查234例特发性便秘患儿发现29%患儿有白天尿失禁，34%有夜间遗尿，11%有泌尿系感染史，泌尿系感染女孩发生率为33%，男孩为3%。随访12月后发现随着便秘治愈，有89%的白天尿失禁患儿症状消失，63%夜间遗尿消失，全部患儿泌尿系感染症状消失。
便秘是指持续2周或2周以上的排便困难。正常人群小儿便秘的发生率为0.3%～28%。一般认为便秘的定义应包含以下4方面内容：(1)排便次数少于3次/周，严重者可2—4周排便1次；(2)排便时间延长，严重者每次排便时间可长达30 min以上；(3)大便性状发生改变，粪便干结；(4)排便困难或费力，有排便不尽感。
诊断
诊断标准

1.便秘是指持续2周或2周以上的排便困难。可有 (1)排便次数少于3次/周，严重者可2—4周排便1次；(2)排便时间延长，严重者每次排便时间可长达30 min以上；(3)大便性状发生改变，粪便干结；(4)排便困难或费力，有排便不尽感。诊断后应考虑为功能性或器质性便秘。
2.FC诊断标准
A．新生儿/幼儿Fc罗马Ⅲ诊断标准(G7)：新生儿～4岁幼儿，至少出现以下2条症状，达一个月。(1)排便≤2次/周；(2)在自己能控制排便后至少有1次/周失禁发作；(3)有大便潴留病史；(4)有排便疼痛和费力史；(5)直肠内存在大量粪便团块；(6)巨大的粪便曾阻塞过厕所。伴发症状包括易激惹、食欲下降和(或)早饱。随着大量粪便排出，伴随症状可很快消失。
B．儿童/青少年FC罗马Ⅲ诊断标准(H3a)：年龄至少为4岁儿童，必须满足以下2条或更多，且不符合肠易激综合征(IBS)的诊断标准：(1)排便≤2次/周；(2)至少有1次/周大便失禁；(3)有大量粪便潴留或有与粪便潴留有关的姿势；(4)有排便疼痛或困难病史；(5)直肠内存在大粪块；(6)巨大的粪便曾阻塞过厕所。确诊前至少2个月满足上述标准；并且发作至少1次/周。[1]辅助检查
1.粪便常规和隐血，应为常规检查。
2.有关生化和代谢方面的检查。如果临床表现提示症状是由于炎症、肿瘤或其他系统性疾病所致，那么需化验血红蛋白、血沉、有关生化检查（例如甲状腺功能、血钙、血糖以及其他相关检查）。
3.肛门直肠指检，可以了解有无肿块和肛门括约肌的功能。也是判断有无出口梗阻性便秘的常用、简易手法。尤其是增强的括约肌张力，用力排便时括约肌不能有所松弛，反而更加收缩紧张，提示长期极度费力排便，导致括约肌肥厚，同时在用力排便时处于矛盾性收缩。
4.结肠镜检查或钡灌肠有助于确定有无器质性病因。特别是当近期出现大便习惯改变、便中带血或其他报警症状（如体重下降、发热）时，建议全结肠检查以明确是否存在器质性病变如结肠癌、炎症性肠病、结肠狭窄等。
5.胃肠传输试验（GITT）对判断有无慢传输很有帮助，常在48h和72h拍片。建议在至少停用有关药物后服用不透X线标志物20个后，48h拍摄腹片一张(正常时多数标志物已经抵达直肠或已经排出)，选择48h摄片的目的是有可能观察到此时的标志物分布，如多数已经集中在乙状结肠和直肠区域之内或尚未达到此区域，那末则分别提示通过正常或延缓，如在72h再拍摄一张，若多数标志物仍未抵达乙状结肠和直肠或仍在乙状结肠、直肠，则分别支持慢通过便秘或出口梗阻性便秘。
6.排粪造影能动态观察肛门直肠的解剖和功能变化。排粪造影可评估直肠排空速度及完全性、肛直角及会阴下降程度。此外，排粪造影可发现器质性病变如巨大的直肠突出、直肠黏膜脱垂或套叠等。
7.肛门直肠测压能检查肛门直肠功能有无障碍。能提供有无引起便秘的肛门直肠局部机制，肛管直肠测压术是儿科常用的一种了解直肠肛门功能障碍的技术。遇有严重便秘的患儿可用测压术确定直肠扩张时的阻力、肛管的静息紧张度、肛门随意肌收缩的强度以及病儿对直肠扩张的自我感觉，并可对肛门括约肌反射做出评价。注意必须由有经验的人员来操作，以免对结果判断错误。根据Karen对慢性便秘患儿的肛门直肠和远端结肠动力学研究，几乎全部病例都有功能异常。
8.24h结肠压力监测，对是否手术有一定的指导意义。如缺乏特异的推进性收缩波（SPPW）以及结肠对醒来和进餐缺乏反应，均表明为结肠无力，可考虑手术切除。
9.肛门测压结合超声内镜检查，能显示肛门括约肌有无力学上的缺失和解剖上的缺损，可为手术提供线索。
10.肌电图检查，能分辨便秘是肌源性或是神经源性。对盆底肌和肛外括约肌进行肌电图观察是评价慢性便秘的有用方法。正常人休息时盆底横纹肌的张力维持紧张状态。应用体表皮肤电极探测，全部正常小儿排便时肛外括约肌张力下降，而便秘患儿仅42%有耻骨直肠肌或肛外括约肌出现肌电活动下降。
11.其他 对伴有明显焦虑和抑郁的患者，应作有关的调查，并判断和便秘的因果关系。[2]治疗
器质性便秘的治疗
器质性便秘治疗主要针对原发病的治疗。
功能性便秘的治疗

1．教育教育家长、消除其忧虑是治疗的第一步，包括解释功能性便秘的发病机制。如果出现大便污物，要去除儿童和家长的负面态度，特别是让家长明白这不是故意或挑衅性的行为，治疗过程中鼓励家长保持积极的态度。必要时应反复进行教育。
2．去除直肠内的嵌塞粪便粪便嵌塞为在体格检查时明确发现腹下区有硬粪块，或直肠检查时发现扩张的直肠中有大量粪便，或腹部x线检查示结肠中有过多大便。在治疗前除去嵌塞粪便很必要，口服药物、直肠用药或二者同时使用均有效。最好与家长和儿童讨论后决定。口服药物可为大剂量矿物油、聚乙二醇、氢氧化镁、枸橼酸镁、乳果糖、山梨醇、番泻叶、双醋苯啶等泻药单独或联合使用。直肠给药町使用磷酸苏打灌肠剂、盐水灌肠剂或在使用磷酸苏打灌肠剂后再使用矿物油灌肠剂；不推荐使用肥皂水、自来水和镁剂(存在潜在毒性)。婴儿使用甘油栓、年长儿使用双醋苯啶栓剂效果也较好。
3．维持疗法在去除嵌塞粪便后，治疗重点为防止便秘再发。无嵌塞粪便者或成功去除直肠内的嵌塞粪便者，应开始维持治疗(包括饮食干预、行为调整及泻剂)，以保证正常间歇的肠运动、维持良好的排泄。劝说儿童改变饮食，特别是要增加水、可吸收淀粉和不可吸收淀粉的摄入以软化大便。淀粉特别是山梨醇(在梨及苹果等果汁中含量较高)能增加大便次数及大便中的水分。使用泻药同时服葡甘露聚糖，对便秘治疗也有益处。平衡饮食(包括全麦、水果和蔬菜)也是治疗便秘的部分，但不应强迫。纤维素的作用尚有争议。
4．行为调整行为调整和规律性如厕习惯是治疗便秘的重要部分。无论有无溢流性大便失禁，餐后应有充足的如厕时间，这有利于儿童和照顾者保持排便频率的记忆(如标记在日历上)。因行为问题而影响疗效者，应介绍到心理保健医师处行行为调整或其他干预。便秘(特别是溢流性大便失禁)的成功治疗需要一个配合的、能完成费时的干预措施、有足够耐心承受缓慢进展和复发的家庭。
5．药物治疗为维持规律性排便，药物很必要。泻剂是最有益的，直到孩子能维持规律性的大便习惯。泻剂包括：渗透性泻剂(乳果糖、山梨糖醇、大麦麦芽浸膏、氢氧化镁、枸橼酸镁、聚乙二醇3350)、渗透性灌肠剂(磷酸盐灌肠剂)、灌胃剂(聚乙二醇)、润滑剂(液体石蜡)、刺激性泻剂(番泻叶、双醋苯啶、甘油栓剂)。当药物为必要时，推荐润滑剂矿物油、氢氧化镁、乳果糖、山梨醇、聚乙二醇或润滑剂与泻剂联合使用。上述药物效果相同，可根据安全性、费用、儿童喜好、服药难易及医师的经验选择。为避免嵌塞粪便的再现，刺激性泻剂可间隙性短期使用(即救援疗法)。维持治疗需数月，当儿童形成规律性容易排便后才考虑停药。应意识到复发较常见，排便困难可持续到青少年期。若完全排除器质性病变，且经治疗后便秘仍未见好转，可考虑其他药物治疗(如作用强的泻药、酚酞、西沙比利)及生物反馈治疗等，并行MRI、直肠肛管测压、直肠活检、钡灌肠及精神因素评价等检查，重新评价便秘情况。少数FC患儿在上述治疗无效后需行结肠次全切除术。[3]疾病预后
大多数正确诊断后预后良好。但在疾病诊断过程中需注意除外其他器质性疾病。
疾病预防
1．避免进食过少或食品过于精细、缺乏残渣、对结肠运动的刺激减少。增加蔬菜水果及富含纤维素食物摄入。
2．避免排便习惯受到干扰：由于生活环境、精神因素、生活规律的改变、长途旅行过度疲劳等未能及时排便的情况下，易引起便秘。
3. 避免滥用泻药：滥用泻药会使肠道的敏感性减弱，形成对某些泻药的依赖性，造成便秘。
4. 合理安排生活和工作，做到劳逸结合。适当的运动。
5. 养成良好的排便习惯，每日定时排便，形成条件反射，建立良好的排便规律。有便意时不要忽视，及时排便。排便的环境和姿势尽量方便，免得抑制便意、破坏排便习惯。
6. 建议多饮水，进行中等强度的锻炼，并养成定时排便的习惯（每天2次，每次15分钟）。睡醒及餐后结肠的动作电位活动增强，将粪便向结肠远端推进，故晨起及餐后是最易排便的时间。
7. 及时治疗肛裂、肛周感染等疾病，泻药应用要谨慎，不要使用洗肠等强烈刺激方法。
8．腹部按摩，以肚脐为中心，顺时针方向按摩3～5分钟，可以有效增加肠胃的蠕动，让排便更顺畅。
疾病护理
详细询问患儿的饮食情况是非常必要的，因为相当一部分患儿的便秘是由于食物纤维摄入不足导致的。记录患者进食种类数量、蔬菜及水果的量，是粗略计算食物纤维摄入量的方法。嘱患儿逐渐增加膳食纤维摄入量。多饮水。排便训练。加大活动量。腹部按摩等。
参考资料
1．儿童功能性便秘_罗马Ⅲ诊断标准临床评价 实用儿科临床杂志2007年4月第22卷第7期
2．婴幼儿和儿童便秘的诊断治疗程序 实用儿科临床杂志2007年4月第22卷第7期
3．婴儿和儿童便秘的评价和治疗 实用儿科临床杂志2008年10月第23卷第9期
相关文献
社区干预治疗小儿功能性便秘的临床疗效分析-中国民族民间医药杂志-2013年 第1期 (2)
孙丽平教授治疗小儿便秘经验-中国中西医结合儿科学-2012年 第6期 (2)
儿科治疗小儿便秘疗效观察-中外医疗-2012年 第32期 (2)