糖尿病性胃轻瘫患者的新选择——G-POEM

        张先生带着妻子和女儿再次来到了复旦大学附属中山医院特需门诊，他这次来看门诊，主要是为了感谢他的救命恩人钟芸诗教授，感谢钟教授高超的内镜技术把他“瘫痪”的胃给重新“启动”了。事情的缘由还得从1月前说起……

        40岁的张先生确诊糖尿病3年余，平时忙于工作，血糖没有很好地控制，间断使用胰岛素降糖治疗。4个月前张先生出现了不明原因的反复恶心、呕吐等症状，多进食后出现，晚餐后明显，严格控制血糖后，症状也没有明显减轻，当地医院行胃镜等各种检查均未见器质性病变，给与内科药物保守治疗，张先生的症状仍然是间间断断反复出现，近半个月来，张先生饭后呕吐的症状较前明显加重，流质饮食也吃不下，由于呕吐导致营养摄入不足，张先生体重明显下降，短短几个月内就瘦了将近20斤，路也走不动了。更为严重的是这种不明原因的频繁呕吐给张先生带来了极大的精神压力，严重影响了他的生活质量。饱受困扰的张先生经多方打听后得知有种微创手术可以治疗他这种呕吐，他立刻赶至中山医院内镜中心钟芸诗教授特需门诊就诊。钟教授见到如此消瘦的张先生，仔细询问病史，并安排张先生行胃镜、碘水造影及CT等相关检查。结果显示，张先生胃扩张明显，胃内容物明显增多，幽门口痉挛，胃排空明显延迟，但未发现其它器质性的病变。考虑到张先生糖尿病史，结合各项检查结果，钟教授考虑张先生诊断为“糖尿病性胃轻瘫”。鉴于张先生症状较严重，内科保守治疗效果差，钟教授给张先生介绍了内镜微创治疗糖尿病性胃轻瘫的新方法——G-POEM。张先生了解到钟教授团队开展G-POEM手术多年，积累了丰富的经验。同时，通过自然腔道进行手术，避免了外科手术的同时又能改善症状，使得张先生的心理压力也减轻了不小，所以他很愿意尝试这种微创的治疗方法。
        钟教授很快安排张先生住院，成功为张先生实施了G-POEM手术，手术时间仅短短半小时，术中无明显出血。术后经过短暂的禁食水及抗炎补液胃肠减压治疗，1天后张先生开放流质饮食，很神奇，未有呕吐，出院后张先生逐步过度至半流质饮食，仍未见呕吐，进食量逐步增多，张先生的体重慢慢增加，1月后当他再次来到钟教授门诊复诊时，张先生体重居然增加了8公斤，精神也越来越好。于是就出现了文章开篇的一幕。就这样严重困扰张先生的呕吐，通过内镜微创治疗的方式得到了解决，并且术后恢复快，症状改善明显。


图一  内镜下G-POEM术治疗糖尿病胃轻瘫患者
图释：术前内镜检查提示幽门口痉挛紧闭，空腹CT提示胃内容物多，胃潴留；消化道造影提示胃内造影剂滞留。行G-POEM手术后，再次观察：幽门明显增大。


连线专家，在线答疑。
整个诊治过程中的疑问，钟教授为我们一一作了答复。

1.为什么张先生仅患糖尿病，没有明显的胃肠道器质性病变，也反复呕吐？
        长期患糖尿病的部分患者，会伴随不同程度的消化系统症状，如早饱、餐后饱胀感、厌食恶心、呕吐等。这些症状其实是由于胃轻瘫导致的胃排空延迟所出现的症状。换个说法就是，胃“瘫痪”了。
2.为什么胃也会“瘫痪”呢？为什么胃“瘫痪”又与糖尿病有关呢？
        其实，我们的胃除了分泌消化液的功能外，同时它还是个运动健将呢，具有蠕动、研磨、排空等运动功能，这些运动和调节功能，主要由自主神经系统来完成。当某些原因导致胃“偷懒”，不想运动或者运动功能低下时，便会出现一系列的消化道症状，称为”胃轻瘫综合征“。长期患有糖尿病的患者，由于长期高血糖引起的自主神经及胃肠内神经损害导致胃运动功能下降，或是幽门痉挛导致胃窦动力不足等，从而出现”糖尿病性胃轻瘫“这种消化系统并发症。胃轻瘫不仅影响糖尿病患者的生活质量，还会直接影响降糖药的吸收与疗效，导致血糖控制不佳，需要引起重视。
3.出现了相关症状，我们又该怎么检查发现呢？
        目前尚无糖尿病性胃轻瘫的统一诊断标准，当糖尿病患者出现包括饱腹感、餐后饱胀、恶心、呕吐、腹部不适、上腹部疼痛和体重减轻等胃轻瘫的主要症状时，需要先通过内镜和钡剂检查等排除机械性梗阻，有条件可以做核素胃排空试验、胃肠测压、以及胃电图等进一步明确诊断。
4.诊断了糖尿病性胃轻瘫，究竟该怎么治疗呢？
        糖尿病性胃轻瘫的治疗主要包括饮食治疗、药物治疗和手术治疗。血糖控制不佳是发生糖尿病胃轻瘫的罪魁祸首。所以，最主要的还是严格地控制血糖，少食多餐、低脂低纤维饮食。至于药物治疗，目前，在美国只有胃复安和红霉素是FDA批准用于改善胃排空的药物，这些药物能够改善症状，并促进营养素的摄取。如果只是轻微的症状，饮食治疗和药物治疗便能解决您的问题啦。但是，如果因药物副作用停药导致症状反复，或者如张先生一样症状严重的患者，单纯药物治疗的疗效欠佳。故对于这类难治性的糖尿病性胃轻瘫患者，美国指南指出可采取幽门成形术和胃空肠吻合术来治疗。但，由于手术的高风险、术后并发症等因素，目前这些技术在治疗糖尿病性胃轻瘫的患者中并未普及。
        近年来，通过自然腔道的内镜POEM（经口内镜肌切开）越来越多地被用于治疗贲门失弛缓症患者，其疗效获得了广泛认可。在POEM的基础上，Kawai等提出了G-POEM（经口内镜下幽门肌切开）的概念;2013年,Khashab等首次成功将G-POEM用于治疗糖尿病性胃轻瘫患者。随后，多篇文献报道表明G-POEM技术安全有效,且其对于难治性胃轻瘫的治疗价值也正逐渐受到关注，可缓解症状且促进胃排空。G-POEM手术时间较短、患者耐受性好，且对于熟练掌握POEM技术的内镜专家来说，相对较容易，是目前国际、国内正在发展的、高疗效术式。这种高效的微创技术也给糖尿病性胃轻瘫的患者提供了一种有希望的新选择。

专家温馨提示：
据复旦大学附属中山医院内镜中心副主任钟芸诗教授介绍，复旦大学附属中山医院内镜中心坚持以人为本，以病人需求和微创治疗为导向，成功走出了“学习加创新，超越并引领“的发展道路，内镜治疗各项技术均在国内外处于领先水平。目前中心已成功治愈糖尿病胃轻瘫患者近20例，使原来的普外科开腹手术，转变成无创的内镜手术。同时G-POEM术式在其他原因导致的胃轻瘫疾病中，也正在有效地开展，比如胃部分切除术后胃轻瘫、严重感染胃轻瘫、特发性胃轻瘫等，以及肥厚性幽门狭窄：先天性婴幼儿幽门肥厚、原发性幽门狭窄等等。从我们治疗的患者情况来看，这种方法快速、高效、微创、安全，并发症少；同时，该术式属于一种新的内镜技术，还需要长期的随访来观察治疗效果以及复发情况。但这种治疗办法仍不失为治疗胃轻瘫的新思路、新希望。

专家介绍
钟芸诗教授，复旦大学附属中山医院内镜中心副主任，主任医师，博导。上海市消化内镜学会委员，上海市抗癌协会消化内镜专业委员会秘书长，擅长各类消化道疾病的内镜微创治疗。专家门诊时间：周一下午，周四上午。