眶壁骨折的诊断、手术治疗及术后注意事项

随着社会的发展，机动车辆的增多，眼眶外伤的患者有增多的趋势。同时，医学影像学的发展，医生对眶壁骨折确诊率的提高，以及新技术、新材料、新方法的发现，使眼眶骨折修复进入了新的阶段。但由于眼眶解剖结构复杂、涉及口腔颌面、神经外科、耳鼻喉等多个科室、且手术空间狭小、操作难度大、并发症多，术后仍存在诸多问题。本文从眼科视角分析总结临床常见眶壁骨折，从眶壁解剖、发病机制、临床表现、诊断、手术治疗及新进展、骨折固定材料，及术后注意事项等方面做一综述。
 
眼眶爆裂性骨折是由眼眶遭受突发暴力打击，导致眶内压力骤然升高，通过眶内容物的传导，导致眼眶骨壁薄弱部位发生由内向外的骨折，继发眶内容物嵌顿骨折处，引起眼球凹陷、运动受限、复视、皮肤感觉异常等一系列临床表现的综合征。眶壁骨折经常伴有周围面部骨折和软组织损伤，眶壁骨折的诊断和治疗涉及神经外科、口腔科、耳鼻喉科、整形科等多个科室，是眼科复杂的手术之一。
1、眼眶相关解剖
眼眶包括眶壁和眼内容物，眶腔呈梨形，底向前，尖朝后。底为眶缘构成，呈四边形。眶腔内容纳眼球、眼外肌、神经血管及脂肪等重要结构，眶内神经和血管通过眶尖的孔和裂和颅内沟通。眶壁由7块颅骨构成，包括额骨、蝶骨、颧骨、上颌骨、腭骨、泪骨和筛骨。其中，眶内壁内侧为筛窦，眶内壁的筛骨纸板甚薄，仅0.2~0.4mm，是成人爆裂性骨折的好发部位，发生骨折后，内直肌及周围组织疝入筛窦导致眼球凹陷及眼球运动障碍等。筛骨纸板有筛前孔和筛后孔，筛后孔距视神经孔5~8mm,常作为视神经管减压手术的标志。眶前部内上角有一软骨环，为滑车，上斜肌腱通过此环。眶下壁内有眶下沟，眶下神经和血管经过此沟，此处骨壁很薄，眶内压突然增高，也易发生爆裂性骨折。眶下壁前内侧为泪囊窝，下与鼻泪管相连，骨折累及此处时可引起溢泪、泪囊炎。
2、眶壁骨折的发生机制
眶壁骨折一般由暴力因素所致，交通事故及格斗外伤是最主要的致病原因。由于社会因素，青年男性为高发人群。眼眶爆裂性骨折的典型特征为眶缘不发生骨折，深部骨壁骨折。目前，得到广泛任何眼眶爆裂性骨折的发生机制主要有以下两种，一是认为当眼睛遭受外力打击，导致眶内软组织压力增高，犹如液体传导压力一样，骨折发生在眶壁最薄弱的地方，即眶下壁及内壁，即为液压理论。另一理论即骨传导理论，又称屈曲理论，指眶下缘的力量传导导致下壁挤压，屈曲变形，并在薄弱处发生骨折。整体来讲，眼眶爆裂性骨折是由多种机制综合作用引起的。具体病例，具体分析，个性化治疗，有助于取得更好的临床治疗效果。
3、眶壁骨折的分型及临床表现
眶壁骨折一般依据CT扫描结果分型，分为眼眶爆裂性骨折和复合性骨折。眼眶爆裂性骨折包括：眶下壁骨折、眶内壁骨折及眶内下壁联合骨折。复合性眼眶骨折可分为：眶颧颌骨折、鼻眶筛骨折、额眶骨折和多发性骨折。不同的骨折类型有各自特殊的临床表现。
眶壁骨折早期病理改变反应在伤后数小时致3天内达到高峰，表现为软组织的出血、渗出和水肿等。两周以后，为晚期病理病变，表现为瘢痕粘连和脂肪萎缩，至3个月时稳定。而临床外在表现，可分为3周内的早期阶段和3周后的晚期阶段。但个体差异性较大。
一般外伤后患者早期体征可表现为以下方面：、眼痛，眼睑水肿、皮下瘀血等软组织挫伤表现；、伴眼球挫伤时，可出现视力下降；、若眶内组织水肿或出血，可出现眼球突出或移位；、随着水肿逐渐减轻，或者眶壁骨折范围较大，眶内容物疝入鼻窦，可表现为眼球内陷和睑裂缩小；、眶壁骨折常引起眼外肌损伤麻痹或崁顿于骨折处可导致眼球运动受限，出现眼斜视、复试现象；、合并提上睑肌功能麻痹或机械性损伤，可导致上睑下垂；、部分眶下壁骨折患者，眶下神经受损伤，引起相关支配区域的感觉异常；、眶内壁骨折患者如合并筛骨水平板骨折，可继发脑脊液鼻漏。
外伤约2周后，眼眶组织急性出血水肿消退，眶腔扩大，软组织疝出及脂肪萎缩导致眼球凹陷，是晚期最重要的临床表现；面积广泛的眶下壁及眶内下壁骨折，眼球可因重力作用向下移位；眼外肌崁顿坏死、瘢痕、黏连是造成晚期复视的主要原因。复合性眼眶骨折临床表现较复杂，不但具体爆裂性骨折的所有特征，还伴有典型临床表现；其中眶颧颌骨折是最常见的复合性骨折，常合并面部畸形、张口受限等症状。鼻眶筛骨折可表现为内眦移位、眶内缘塌陷和泪道系统的损伤；额眶骨折常表现为额部凹陷、眶上缘畸形、可有上睑下垂、和颅脑损伤。
另外，儿童和青少年由于骨质较成年人质韧，易发生trapdoor型骨折与成人发生爆裂性眶壁骨折不同，青少年骨折眶壁仅有微小的骨折裂隙，骨折的一个边缘与正常骨壁连续，另一个边缘像活瓣状回弹封闭骨折裂隙，眼外肌或周围组织受到夹持，如不及时救治，崁顿的眼外肌或软组织可发生缺血坏死和瘢痕化。临床表现为眼球转动受限和斜视，并可诱发眼心反射，导致心率减慢甚至晕厥。
4、辅助检查
眶壁骨折患者以外伤就诊，应首先检查是否合并全身多系统创伤，检测患者生命体征及重要器官功能极其重要。如眶顶骨折合并颅内血肿和脑脊液鼻漏，可继发颅内感染，危及生命，应先抢救患者生命，待全身病情稳定后，再行眼部全面检查。若合并多种眼外伤，如眼球破裂、外伤性视神经病变等，应优先救治视力，待眼部病情稳定后再行眼眶骨折修复手术。
眶壁骨折的诊断依据临床表现及辅助检查，其中最重要的是眼眶CT，薄层扫描和重建技术能够清晰全面的反映骨壁结构的变化及眶内软组织的损伤情况。CT骨窗可以清晰显示骨折情况，软组织窗可以兼顾眶壁及软组织损伤情况。通过CT的冠状位、轴位、失状位可以准确显示骨折各壁及骨折的形态和范围及周围软组织的嵌顿情况。骨窗三维重建CT是复合型骨折的必要诊断方法。
5、眶壁骨折的手术治疗    
眶壁一旦发生骨折，保守治疗一般无效，手术是治疗骨折的重要方法，多少眼球内陷及持续性复视需要手术治疗。由于眶腔容积小、眶内容物复杂，眶壁骨折的修复充满风险及挑战。
眼眶骨折的手术适应证：、儿童白眼骨折、复视持续存在、被动牵拉阳性，CT显示眼肌崁顿于骨折处，或眼外肌与周围脂肪向骨折区疝出明显，或眼外肌走形扭曲，形态异常。、>2mm的眼球内陷5.即使尚未发生明显的眼球内线，但CT显示眶壁骨折范围较大，超过眶壁面积的50%,或骨折面积大于2cm?，或骨壁移位3mm，均提示将发生晚期眼球凹陷。、外伤后不可缓解的眶下神经支配区麻木或感觉异常，且CT显示下壁累及眶下神经沟。、眼球下移位明显，影响外观，甚至下睑遮挡瞳孔区，产生下方视野缺损。
手术入路：眶下壁骨折常用经下睑皮肤及结膜两种手术入路，对于年轻患者及女性患者，常采用结膜入路，避免下睑瘢痕。眶内壁骨折通常采用内眦部结膜及皮肤入路。眶内下壁联合骨折的手术较单纯内壁或下壁手术方式复杂，术者应运用丰富的手术经验结合不同患者的骨折类型，采取最佳手术方式进行修复。另外，内镜入路经鼻窦手术复合型骨折临床表现复杂，骨折类型丰富，风险程度高，手术难度大，可在计算机辅助重建技术及个性化钛网制作技术的帮助下，必要时联合口腔颌面外科、颅脑外科完成手术。
眶壁骨折修复术的新进展：有文献报道，应 用 MIMICS 软件重建患者眼眶的三维模型,然后骨片模型，,根据该模板塑型和修剪钛网,使个体化成型的钛网与眼眶缺损形态完全吻合,然后植入眶内。 所有患者均于术后3天内复查眼眶三维CT,观察植入钛网的位置和形态,以此来评估该方法的临床可行性。结果复查CT表明,全部患者的预成型钛网均达到精确重建眶下壁骨折缺损的目的。应用 Mimics 软件快速制作个体化预成型钛网可以 精确修复眶壁骨折，术中无需塑形，缩短了手术时间，具有较高的临床应用价值。
手术导航系统是利用电磁信号(射频)或光学信 号(红外线)来定位手术野中所用器械的一种辅助手 术设备m。它利用特殊设计的计算机软件，将患者 术前CT或MRI图像进行三维重建，并通过红外线 或电磁感应定位系统，对术野中手术器械进行精确 定位，术者观察显示器中的三维影像及手术情况了解器械所到位置。导航鼻内镜就是将术前患者影像与术中手术实时录像结合起来，使术者更好地了解术中解剖情况，了解自己手术达 到的位置，克服了鼻内镜下二维视野的缺点。 术前CT或MRI扫描是术前准备的关键，一定 按水平位进行层厚2 mm，间隔1 nⅡn的扫描，层厚 大于此标准的影像资料达不到导航的要求。导航鼻内 镜手术最主要的优点有以下几点：①眼眶及鼻腔鼻 窦主要为颅骨结构，最适合导航系统的应用，不会因 为患者体位及术中病变切除而影响导航的准确性。 ②导航鼻内镜手术在原鼻内镜手术基础上更加准确 寻找定位病变及重要结构，解剖标志点，有利于准确 判定骨折部位，保留正常结构，减少并发症。③便于教学，便于术中解剖关系的学习及掌握。
6、修复材料
理想的骨折修复材料应具有足够的强度、良好的组织相容性、化学性质稳定、无致敏原、致热原、无致癌性、不降解、且易塑性、易获取。目前眼眶修复材料主要有线性高密度多孔聚乙烯、人工骨板、可生物降解植入材料、钛网、自体骨、硅胶、羟基磷灰石等。随着材料科学、外科技术的飞速发展，快速成型机、手术导航系统定位技术的发明，实现塑造个体化植入物，眶壁骨折的修复进入精准治疗的新里程。
7、术后注意事项
眶壁骨折修复术后可能出现疼痛、视物模糊、眼睑、结膜的充血、水肿、眼球转动受限、复视等症状，临床医生需客观评价术后不良反应，及时作出相应处理，缓解患者焦虑情绪。眼眶骨折术后一周内应复查眼眶CT，观察软组织嵌顿解除及骨片植入、眼眶修复情况，并指导进行眼外肌功能训练。