幽门螺杆菌

       幽门螺杆菌（H.pylori）是人类至21世纪初唯一一种已知的胃部细菌，它是目前世界上最著名的细菌之一，为一种呈反S形或弧形弯曲的革兰阴性杆菌，主要寄生在胃幽门、胃窦等附近的黏膜上。

幽门螺杆菌是如何发现的

       1979年，澳大利亚病理科医生Warren在慢性胃炎患者的胃窦黏膜组织切片上观察到一种弯曲状细菌，并且发现这种细菌邻近的胃黏膜总是有炎症存在，因而意识到这种细菌和慢性胃炎可能有密切关系。1981年，消化科临床医生Marshall与Warren合作，他们以100例接受胃镜检查及活检的胃病患者为对象进行研究，证明这种细菌的存在确实与胃炎相关。此外他们还发现，这种细菌还存在于所有十二指肠溃疡患者、大多数胃溃疡患者和约一半胃癌患者的胃黏膜中。

       由于当时认为这种细菌非常接近于弯曲菌属，所以用非选择性的标准的弯曲菌培养基对这一不知名的细菌进行分离培养，所用的培养条件也是根据弯曲菌确定的，如微需氧和培养时间48小时等。遗憾的是连续34个胃活检标本的培养均未发现细菌生长，培养皿被扔掉。到接种培养第35个标本时，一个偶然性的机遇来临了。接种第35个胃活检标本时，正是1982年4月西方的复活节。由于是节日假期，Marshall没有在48小时以后去医院观察细菌生长情况。在5天的复活节假期后，Marshall一上班就惊喜地发现培养基上长满了许多弯曲菌样的菌落。以后的工作表明该细菌生长非常缓慢，其最佳培养时间是3～5天。前面34个标本未能培养出该细菌是因为培养皿仅孵育了48小时而被过早丢弃的原故。为了进一步证实这种细菌就是导致胃炎的罪魁祸首，Marshall和另一位医生Morris不惜喝下含有这种细菌的培养液，结果大病一场。

       Marshall和Warren二人关于幽门螺杆菌的研究获得了2005年诺贝尔生理学和医学奖。

我国感染幽门螺杆菌的情况

       在“中国幽门螺杆菌信息中心”网页的首页上有三句话：感染了全球半数以上的人口；感染人数最多的国家是中国；引起一系列相关疾病。这三句话足以说明Hp感染是关系到公众健康的大问题，它是引起某些临床疾病的重要原因。

       幽门螺杆菌的感染与经济情况、文化水平、居住条件、职业、水源等有关。发展中国家感染率多于发达国家，农村多于城市，文化程度低的人群多于文化程度高的，以池塘水、井水为水源的地区多于自来水地区，医护人员也是感染的高危人群。

       2002～2004年期间，胡伏莲教授的团队曾在全国20多个省市对我国人群的幽门螺杆菌感染情况进行调查，发现我国幽门螺杆菌感染率平均为59%，其中甘肃最高（84%），广东最低（42%），北京与上海处于平均水平。

       人是幽门螺杆菌的唯一传染源，其传播途径是消化道，可以是口到口（共用餐具、水杯），胃到口（胃里反流到口腔），还可以是粪到口（幽门螺杆菌可随大便排出）。胡伏莲教授举例说，在经济落后的某些地区，居民在河的上游洗马桶，下游洗菜，就很容易发生粪口传播；还有的父母喂养婴儿时，喜欢先把食物嚼碎了再喂给孩子，这样也导致幽门螺杆菌的传播。

       所以，幽门螺杆菌感染有两个特点。一个是家庭聚集性，像结婚3年以上的夫妻，一方感染了幽门螺杆菌，则另一方有80%、孩子有60%也是幽门螺杆菌阳性。另一个特点是随着年龄的增加，人们接触幽门螺杆菌的机会大大增多，幽门螺杆菌的感染率也随之提高。

幽门螺杆菌真的那么可怕吗？

       感染了幽门螺杆菌后，很多人并没有明显症状，但是有些人感染后会引起某些幽门螺杆菌相关性疾病。

       胃炎  特别是慢性活动性胃炎，大多是由幽门螺杆菌感染引起的。根除幽门螺杆菌可以使慢性胃炎的活动性炎症消退，症状缓解。

       消化性溃疡  85%以上的胃溃疡和90%～100%的十二指肠球部溃疡都是幽门螺杆菌感染引起，根除幽门螺杆菌，可以促进溃疡的愈合并显著降低复发率。

       胃黏膜相关性淋巴组织样淋巴瘤（MALT）  该病患者绝大部分都有幽门螺杆菌感染。在肿瘤早期，如果进行根除幽门螺杆菌治疗，这种恶性肿瘤能明显缓解甚至痊愈。

       胃癌  胃癌是多因素长期反复作用的结果，除幽门螺杆菌感染之外，还包括遗传、饮食、环境等，其中幽门螺杆菌感染是一个最重要的因素，1994年，世界癌症组织明确提出幽门螺杆菌感染是胃癌的头号致癌因子。研究显示，如在早期根除幽门螺杆菌，则可降低胃癌发病率。幽门螺杆菌和胃癌之间有明确关系，但没有必然性。

感染了幽门螺杆菌需要治疗吗？

       由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组主办，江西省医学会协办的“第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识会议”于2012年4月26～27日在江西井冈山召开。第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告中，根除幽门螺杆菌的适应证有：消化性溃疡（不论是否活动或有无并发症）、胃粘膜相关性淋巴组织样淋巴瘤（MALT淋巴瘤）、胃癌家族史、计划长期服用非甾体抗炎药（NSAIDs，包括低剂量阿司匹林)、早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除、不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、慢性胃炎伴胃黏膜萎缩糜烂、慢性胃炎伴消化不良、长期服用质子泵抑制剂、其他幽门螺杆菌相关性疾病( 如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、 Ménétrier病)、个人要求治疗。

       2015年，在日本京都举办了一场幽门螺杆菌胃炎全球共识会议，正式将幽门螺杆菌阳性胃炎定义为传染性疾病，并且根除幽门螺杆菌是幽门螺杆菌阳性消化不良的一线治疗。京都全球共识意见与上述我国第四次幽门螺杆菌共识意见似乎不太一致，根除幽门螺杆菌还需要适应证吗？！

       但是，我国的共识意见中的12个适应证的最后一条——个人要求治疗，已经是没有适应证的适应证了。笔者认为，即使没有适应证中的前11条，只要患者心理负担过重，个人要求治疗，医生也可以予以根除。在京都全球共识意见后，我国也增加了一条适应证，那就是“证实存在幽门螺杆菌感染”。需要说明的是，由于幽门螺杆菌感染率高，加上我国聚餐进食习惯，根除后的再感染机会也很多。

       根除幽门螺杆菌的最佳时机是胃黏膜处于非萎缩状态。因为，胃癌的病理发展可概括为：正常胃黏膜→慢性浅表性胃炎→慢性萎缩性胃炎→肠化生→异型增生→胃癌，在胃黏膜未萎缩前根除幽门螺杆菌几乎可以完全预防胃癌发生，根除幽门螺杆菌后部分萎缩可以逆转，但肠化生不会逆转，故胃癌的一级预防是根除幽门螺杆菌。

幽门螺杆菌治疗需注意什么？

       根除幽门螺杆菌，一定要注意“联合、足量、规律”。治疗要规范，一次根治，减少复发，注意预防再感染。严格禁止给予单一抗生素蜻蜓点水式的用药。

       随着幽门螺杆菌耐药率上升，报道的标准三联疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑）根除率已低于或远低于80%。序贯疗法与标准三联疗法相比在我国多中心随机对照研究中并未显示势。伴同疗法缺乏我国的资料，铋剂四联疗法的疗效可以与伴同疗法媲美，而后者需同时服用3种抗菌药物，不仅有可能增加抗菌药物不良反应，还使治疗失败后抗菌药物选择余地减小。因此，除非有铋剂使用禁忌，否则不推荐伴同疗法。左氧氟沙星三联疗法在我国多中心随机对照研究中也未显示优势，这与我国氟喹诺酮类药物耐药率高有关。

       在根除幽门螺杆菌前，如果患者正在服用质子泵抑制剂或抗生素，应该停药2～4周再实施方案。初次治疗时要选用疗效好的药物和方案，尽量一次彻底治疗，减少耐药。至于具体治疗方案，应该找有经验的消化专科医生制定，不规范用药容易导致治疗失败以及耐药发生，因此不建议自行买药治疗。

       根除幽门螺杆菌后，如果要复查，应该在停药4周后进行呼气试验。不建议复查幽门螺杆菌抗体，因为即使感染的幽门螺杆菌根除干净了，其抗体在体内仍会存在半年以上。

(转自：医脉通消化科   作者：山东枣庄市立医院消化科  徐德亮)