肾癌并不可怕，综合治疗是关键

       林先生是一家外企的销售经理，身体一向很健康，可最近一次全公司体检B超检查发现“左肾占位，大小6.5×5cm2”，后来CT检查也考虑是“肾癌”，急忙住院，常规检查后，考虑到肿瘤较大，先施行了介入栓塞治疗，3天后又做了肾癌根治术，目前林先生已顺利康复出院。其实象林先生这样的情况我们在临床碰到很多，由于水污染等原因，肾癌的发生率越来越高，而由于常规体检的普及，目前肾癌常能早期发现，原来教科书上所谓的肾癌三大症状:“肿块、疼痛、血尿”临床上已很少看见。那么，和其他的一些恶性肿瘤一样，诊断为“肾癌”就等于判了“死刑”了吗？其实不然，如果得到恰当的治疗，特别是经过综合治疗，对于我们常见的早期肾癌，是完全可以治愈的。

       在全球所有恶性肿瘤的发病率中，肾癌占到了第七位，约3%的恶性肿瘤是肾癌，并且全世界肾癌发病率以每年2%的速率递增，每年死于肾癌者近10万例。肾癌发病占泌尿生殖系统肿瘤的第三位，以往公认的观点是根治性手术系肾癌的主要治疗手段，如果能辅以介入栓塞治疗、免疫治疗乃至近年发展起来的靶向治疗，则能明显提高肾癌的生存率，甚至可以达到临床治愈。

一．手术治疗

       肾癌手术一般分为单纯性肾癌切除术和根治性肾癌切除术。目前公认的是根治性肾癌切除术可以显著提高患者的生存率。根治性肾癌切除术包括肾周围筋膜及其内容（即肾周围脂肪、肾和肾上腺）。关于根治性肾癌切除术是否进行局部淋巴结清扫尚有争议，有的认为淋巴结转移时往往有血行转移，有淋巴转移的病例最终都出现血行转移，淋巴结分布广，不易清除干净；但亦有人认为，淋巴结转移主要在肾门附近、下腔静脉和主动脉区，可以根治性切除，但根治性淋巴结清扫手术发现有转移灶者，很少有生存超过5年者。肾癌手术时应争取先结扎肾动脉和肾静脉，可以减少手术中出血和可能引起的肿瘤扩散。由于肾癌是多血管肿瘤，常有大的侧枝静脉，手术容易出血，且不易控制，因此，在较大肿瘤手术时，可以在术前进行选择性肾动脉栓塞，不但可减少岀血，还可防止术中因挤压肿瘤而出现的肿瘤细胞扩散。当然肾癌手术治疗中还有一些特殊问题：如双侧肾癌或孤立肾肾癌，以及对侧肾功能不好的患者需进行保留肾单位的肾癌手术，肾癌较小（即直径<3cm）并位于肾边缘的亦可考虑保留肾单位手术；对肾静脉和下腔静脉内有癌栓的患者，肾癌根治切除术时可同时切除静脉内癌栓或取出下腔静脉内癌栓，如果没有局部浸润和远处转移灶，预后仍然良好；肾癌局部扩散侵犯邻近组织和脏器是肾癌治疗中的棘手问题，手术彻底切除肿瘤和其受累的组织是唯一有效的方法，但这类病人5年生存率并不理想。

二．介入治疗

       因肾癌起病隐蔽，诊断时已有２５％患者失去手术机会，特别是对中晚期肾癌已有局部或远处转移的患者，临床上缺乏有效的治疗措施，手术难度大，即使勉强手术切除往往预后也较差；由于常规的放疗、化疗、激素治疗对肾癌的疗效有限，因此，对不能手术者行单纯姑息治疗的１年生存率不足１０％。肾动脉栓塞治疗肾癌的报道最早见于１９６９年，但直到７０年代中期以后，肾动脉栓塞才广泛用于肾癌，尤其晚期肾癌的治疗。我国采用无水酒精——碘化油乳液经导管内栓塞治疗肾癌，无水酒精作用于靶器官可达毛细血管水平，引起组织蛋白凝固，血管内皮破坏，血细胞淤滞于小血管内，导致永久性栓塞，不易形成侧支循环。碘化油与无水酒精联合应用具有相互强化的作用：前者可以延缓后者对靶器官的作用时间，而后者能够延缓前者在病灶内的清除，并且两者联合应用可以经Ｘ线跟踪，有利于监控栓塞过程及随访观察。栓塞后表现为症状减轻，肿瘤血供中断、体积缩小、血尿消失，疼痛缓解，对大部分病人（尤其是肿瘤较小者）可导致肿瘤完全性坏死，疗效肯定。随着技术的进步，有可能对肿瘤进行局部灭活，达到外科手术“切除”的效果，有望延长患者寿命，提高晚期肾癌病人的生活质量。在国外，某些医院对血供丰富的肾癌术前栓塞已经成为常规，它可通过肾动脉栓塞使富血供肿瘤缺血坏死。而肾脏血供为一末端循环，不会导致邻近器官缺血坏死。其适应证为：对不能或不愿手术切降者作为姑息性治疗；手术切除前作为术前准备，通过阻断肾动脉血供，以减少术中出血，并使肾肿瘤缩小，有助于手术切降，从而提高手术切除率和术后生存率。

三．免疫治疗

       由于肾癌的肿瘤细胞对化疗、放疗均不敏感，而肾癌细胞特殊的生物学特性使肾癌成为为数不多的对免疫治疗有效的肿瘤之一，因此，人们曾对免疫治疗寄予厚望。但IL-2，IFN-α，以及随后的LAK，TIL治疗，疗效并不理想，其有效率仅为20-30%。目前，对于肾癌的免疫治疗不断推陈出新，树突状细胞、肾癌疫苗、免疫基因等新兴的肾癌治疗方法研究发展迅速，渐渐正在从实验室走上临床，但是其临床疗效尚有待于进一步证实。

四．靶向治疗

       近年来科学工作者将攻克肾癌的希望寄托在能将细胞内信号传导通路中的一些关键分子作为靶点对肿瘤进行治疗的靶向治疗药物上。肾癌的分化、增殖及转移过程都离不开诸多细胞因子的作用,现有的靶向治疗药或作用于其中的单个位点,或作用于多个因子,从而通过抑制肿瘤血管的生成和肿瘤细胞增殖两个方面达到治疗作用,从理论上来讲,药物作用的靶点越多,对肿瘤的控制就越全面。现临床治疗肾癌时常用的多靶点药物包括索拉非尼和舒尼替尼，临床上已证实了其强大的抗肾脏肿瘤细胞的作用。作为靶向治疗药物,索拉非尼和舒尼替尼的不良反应与一般的细胞毒类化疗药物有很大差异,往往以乏力、皮肤毒性、高血压和腹泻为主要表现形式。除上述两种多靶点药物外,西罗莫司哺乳动物靶点(mTOR)抑制剂CCI-779、VEGF抑制剂贝伐单抗,以及EGFR抑制剂西妥昔单抗、吉非替尼和拉帕替尼等单靶点药物也均在临床研究中表现出一定的抗癌活性,但疗效均不及上述两种多靶点药物显著。

       对于肾癌来说，早期诊断是非常重要的，因为对于早期肾癌患者，标准的肾癌根治术常能完全达到治愈的效果，但是由于肾癌起病较为隐匿，有时患者体检发现时肿瘤已较大，此时，手术前的介入栓塞治疗尤为重要，能显著提高随后的肾癌根治术的切除率和患者生存率，当然对于发现时已无法手术切除的肾脏肿瘤，栓塞治疗配以免疫治疗也能取得一定的疗效，如果有条件再进行足够疗程的靶向治疗，疗效会更好，但是费用比较高。总之，对于一个诊断为肾癌的患者，不能单独依靠手术或药物单一的治疗方法进行治疗，而应选择适当的综合治疗，可以取得良好的疗效，许多病人甚至可以长期存活。