盆腔炎性疾病与其后遗症及不孕不育

一、概念

(一)定义

    盆腔炎性疾病(pelvic inflamm atory disease , PID)是妇女的最常见、最严重的感染性疾病，尤其是近年来发病率明显增加。美国疾病控制预防中心（CDC）定义指女性上生殖道感染引起的一组疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。PID可局限于某一个部位，也可同时累及几个部位，其中最常见的是输卵管炎。PID多发生在性活跃期、有月经的妇女，而初潮前、绝经后或未婚者很少发生，如若发生盆腔炎也往往是邻近器官炎症的扩散。河南省中医院不孕不育科郑瑞君

（二）国内对盆腔炎的认识

以往《妇产科学》教材把盆腔炎症分为急性盆腔炎与慢性盆腔炎。国内教科书描述急性盆腔炎的表现为发病时下腹痛伴发热、阴道分泌物增多；查体下腹部压痛或有反跳痛及肌紧张；宫颈举痛, 宫体压痛，附件区压痛。对于慢性盆腔炎的描述则是全身炎症症状不明显，有时仅有低热、易感疲倦、下腹部坠胀、疼痛及腰骶部痠痛；子宫一侧或两侧可触及呈条索状增粗的输卵管或片状增厚、压痛。第7 版《妇产科学》教材的盆腔炎性疾病主要指急性盆腔炎,未再阐述慢性盆腔炎。

(三)国外对盆腔炎的认识

从定义上讲，盆腔炎是一种急性炎症过程，慢性盆腔炎这一概念的使用通常是不恰当的，所以慢性盆腔炎指的是急性过程的后遗症，也即是盆腔炎性疾病后遗症( sequelae of PID)。盆腔炎患者的临床表现广泛，有临床症状明显的轻度到重度的患者，也有“无症状”或“非典型”盆腔炎患者。Wolner-Hanssen提出“无症状”“不典型”“隐性”盆腔炎的概念[1]。这种盆腔炎并不是患者无症状或亚临床感染，只是这些妇女未察觉自身症状[2]，从而未就诊或未被诊断出盆腔炎。

（四）反复发作性PID

反复发作性PID目前被归类于PID后遗症。根据国外的一些文献报道及临床观察，我认为反复发作的盆腔炎也属于PID的范畴而不应归属于PID的后遗症。这是因为曾患过PID的女性再次发作的盆腔炎症, 病灶细菌培养结果显示, 实际是再次的盆腔感染。另外， STDs所致PID的女性在临床治疗后再次暴露于这些微生物的可能性很大，从而再次感染导致PID的发生。还有，延误治疗、不规范的治疗均可使病灶内的微生物造成潜伏感染，形成“无症状”的PID。多项资料显示反复发作性的PID正是PID后遗症的重要原因。

（五）盆腔炎后遗症

盆腔炎患者短期后遗症有肝周围炎（菲-柯氏综合征）、输卵管卵巢脓肿及罕见的死亡。长期后遗症包括不孕症、异位妊娠、慢性盆腔痛。PID后遗症与PID是否能早期诊断及有效治疗有关，与“无症状”或“隐性”PID有关，更与PID的发作次数有关。国外文献报道有临床表现的PID症状发作2天内治疗的患者无一例发生不孕。另有报道症状发作3天以后治疗者较3天以内治疗者发生不孕症的概率高（19.7%：8.3%）。

综上所述，慢性盆腔炎的概念及诊断比较模糊, 国内以往诊断的慢性盆腔炎, 可能包括不典型或隐匿性PID及反复发作性PID, 也可能包括PID后遗症或两者兼而有之。如果继续延续国内对慢性盆腔炎的概念，可能会继续导致对一大部分PID的误诊及延误治疗，从而导致PID后遗症的发生。

二、病原学

PID是病原微生物由下生殖道上行感染至上生殖道所致，偶有经淋巴系统、血循环或邻近器官直接蔓延。从PID患者体内检出的微生物可分为两大类：内源性来自于寄居于阴道内的菌群，包括需氧菌及厌氧菌，可以仅为需氧菌感染，也可以仅为厌氧菌感染，以需氧菌及厌氧菌混合感染多见，约2/3的病例合并有厌氧菌感染；外源性病原体包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及解脲支原体、人型支原体、生殖支原体。淋病奈瑟菌、沙眼衣原体是引起PID的主要性传播微生物。生殖器支原体的致病作用还不清楚。

三、PID的危险因素

PID的危险因素包括年龄、性行为、避孕措施、阴道冲洗等。

（一）年龄与PID的发病率成反比。性活跃期的24岁以下的女性患PID的危险性是25-29岁女性的3倍，但其发生后遗症如不孕的概率较高龄组低。

（二）性传播疾病(sexually transmitted infections，STDs)的高患病率导致了PID发病率的增加。淋病奈瑟菌、沙眼衣原体感染和细菌性阴道病（BV）是PID发生的重要危险因素。

（三）性行为与增加患PID的危险性有关。第一次性行为的年龄、性行为次数频繁、短期内多个性伴侣、月经期性行为。

（四）避孕方法的选择与PID的关系。放置宫内节育器者PID及其后遗症的发病危险性升高2-9倍。WTO报道，带环者较使用其它避孕措施或未避孕者发生急性输卵管炎的危险性升高2-4倍。合理使用避孕套能降低STDs、PID及其输卵管性不孕、宫外孕的危险性。口服避孕药能使有临床症状的PID发病危险性下降40%-60%。口服避孕药改变了宫颈粘液阻碍了阴道和宫颈微生物向上生殖道的侵袭；口服避孕药后经期缩短、经量减少，缩短了微生物侵入子宫和输卵管的“窗口期”。Svensson等报道，口服避孕药的女性将来在受孕方面的预后比使用其它方法避孕的女性要好。

（五）阴道的阴道冲洗增加PID及异位妊娠的危险性。阴道冲洗改变了酸碱度及阴道内正常菌群的生态平衡，导致某些微生物占优势或易患细菌性阴道病，使PID的危险性升高。阴道冲洗可使微生物向上生殖道侵袭，增加了上生殖道感染的危险性。

（六）患有PID的女性最可能在月经来潮7天内症状发作。吸烟、嗜酒、滥用违禁药品与PID的发生有关。

四、诊断

由于感染的病原体不同、感染范围大小、患者体质的差异，临床上PID患者症状和体征差异较大，可能是有明显症状的PID，也可能是轻微或没有任何症状的PID。PID的临床表现约4%是严重型的，36%是轻度到中度明显型的，60%是隐匿性的。及时的正确的诊断为尽早治疗提供了保障。

（一）最低诊断标准  宫颈举痛或子宫压痛或附件压痛，CDC推荐的最低诊断标准，强调了对于轻度PID诊断的敏感性，如果符最低诊断标准，就可以开始抗生素治疗。
（二）附加诊断标准  对于有严重临床表现的患者需进行更全面的诊断评估，以免造成误诊。
 体温超过38.3℃（口表）
 宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物
 阴道分泌物显微镜检查见到白细胞
 红细胞沉降率升高
 C—反应蛋白升高
 实验室检查证实有宫颈淋病奈瑟菌或衣原体感染
（三）特异标准
 子宫内膜活检证实子宫内膜炎
 阴道超声、核磁共振检查显示输卵管有积液、伴或不伴有盆腔积液或输卵管卵巢肿块
 腹腔镜检查发现PID征象

（四）腹腔镜诊断

腹腔镜示：输卵管表面明显充血、输卵管壁水肿、输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。腹腔镜诊断准确，用于诊断较重的输卵管炎效果较好，并能直接采取感染部位的分泌物做细菌培养进行病原学诊断。缺点是不容易接受，临床应用有一定局限性。但其对轻的输卵管炎不敏感，而且输卵管内膜炎无法诊断。

五、治疗

PID治疗的目的是及时治愈PID，防止后遗症的发生。PID治疗原则是以抗生素药物抗感染治疗为主，必要时行手术治疗。绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素治疗后可彻底治愈。

(一)抗生素治疗

患者就诊后的初始抗生素治疗往往是在获得实验室结果前开始的治疗，通常是临床医生根据经验选择抗生素。随后应根据药敏试验选用抗生素较为合理。

根据PID的病原学结果看，CDC提出，单一的抗生素不适合PID的治疗，所选的抗菌素应广谱覆盖常见PID致病菌。CDC规范要求：

1、治疗方案必须对引起急性输卵管炎的全部病原菌都有覆盖。即包括对淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、厌氧菌有效，因为子宫内膜和宫颈筛查无阳性发现并不能除外上生殖道感染。

2、早期诊断，及时治疗。

3、及时评估治疗效果，选择恰当的给药途径。

A.口服给药

(1) 方案：氧氟沙星400mg bid po.×14天或左氧氟沙星500mg qd po.＋甲硝唑500mg bid po. ×14天

(2) 方案：头孢曲松（菌必治）250mg im.qd

或头孢西汀2g＋丙磺舒1g po.

或头孢唑肟或头孢氨噻肟

＋强力霉素100mg bid po.×14天

有或无甲硝唑500mg bid po. ×14天

B.静脉给药
(1) 方案：头孢替坦2g iv. q12h
   或头孢西丁2g iv. q6h

＋多西环素100mg po. bid×14天
或米诺环素100mg po. bid×14天
或阿奇霉素0.5g  iv或po. qd

临床症状改善后继续静脉给药至少24h，继续多西环素100mg po.bid×14 天

(2) 方案：克林霉素900mg  iv. q8h
    ＋庆大霉素负荷剂量(2mg/kg)iv.维持剂量(1.5mg/kg),q8h
    此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好，应注意的是临床症状改善后继续静脉给药至少24h。后继续克林霉素450mg po. qd×14天或口服多西环素100mg po.bid×14天。

(二)手术治疗

盆腔炎的手术治疗主要用于抗生素控制不满意的输卵管卵巢脓肿（TOA）或盆腔脓肿。手术指征有：药物治疗无效；TOA或盆腔脓肿经药物治疗48～72 h；脓肿持续存在；经药物治疗病情有好转但持续存在；脓肿破裂（一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查）等。

(三)治疗随访

药物治疗患者，应在72小时内随诊，明确有无临床情况的改善如退热、腹部压痛或反跳痛减、子宫及附件压痛减轻、宫颈举痛减轻等。在此期间病情无好转的患者需进一步检查以及手术治疗。有的专家还建议沙眼衣原体或淋病奈瑟菌感染的PID患者，在治疗结束后4-6周时复查上述病原体。

(四)性伴侣的治疗

对PID患者出现症状前60日内接触过的性伴进行检查和治疗。这种检查和评价是必要的，因为患者有再感染的危险，而且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原体且常无症状。无论PID患者分离的病原体如何，均应建议对其性伴侣进行性传播疾病的检测和治疗。此外，在女性PID患者治疗期间应避免无保护屏障（避孕套）的性生活。

参考文献

[1]Wolner-Hanssen P.Laparoscopy in women with chlamydial infection and pelvic pain:a comparison of patients with and without salpingitis .Obstet Gynecol 1983;61:299

[2] Wolner-Hanssen P.Silent pelvic inflammatory disease:is it overstated? Obstet Gynecol 1995;86:321.