臂丛神经痛

解剖

臂丛由颈5至胸1的脊神经前支组成，有时胸2亦参与。主要支配肩及上肢的感觉和运动。

“555”第5-8颈神经前支和第1胸神经前支5条神经根组成。分根、干、股、束、支5部分。有腋、肌皮、桡、正中、尺5大分支。

臂丛包括5 根3干,C5 —C6 神经根在前斜角肌外缘相和，组成上干;C7 组成中干;C8 —T1 形成下干。(位于第1肋骨表面，每干长约1cm)。每干又分成前后两股, (位于锁骨表面，每股长约1cm);每股组成3 个束，束的长度约3cm,各束在相当于喙突水平分为神经支，形成终末神经。臂丛神经全长约15 cm ,约150 000 根轴突。臂丛位于活动范围较大的肩关节附近,邻近动脉,易造成臂丛神经损害。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

臂丛神经根的功能特点

⑴ C5神经根:，主要组成腋神经，支配三角肌，主管肩外展;主要组成肩胛上神经, 支配冈上、冈下肌，主管肩上举;独立组成肩胛背神经，支配肩胛提肌。

⑵ C6神经根: 主要组成肌皮神经,支配肱二头肌，主管屈肘。单根C6 神经根损伤,临床除肱二头肌肌力减弱外,上肢活动无明显影响。一旦C5、6同时离断或上干损伤,则腋神经与肌皮神经主要机能丧失,临床表现为三角肌麻痹。肩不能外展;肱二头肌及肱桡肌麻痹时不能屈肘。

⑶ C7神经根:主要组成桡神经,支配上肢伸肌群，主管肘、腕、指的伸直。C7支配广泛无独特性。单纯C7 神经根断裂不出现上肢功能障碍,因桡神经支配肌均可由其他神经根代偿。C5、6、7神经根同时断裂,临床表现与C5、6联合损伤基本相似。因C7 可为C8 神经根所代偿。反之，当C7、8 T1神经根联合损伤时，临床表现与C8 T1损伤基本相似。此时因C7 可为C6 神经根所代偿。因此，在臂丛神经损伤病例重一旦出现C7麻痹症状，常提示4个神经根以上同时损伤。尺侧腕屈肌支由C7 支配。

⑷ C8神经根:C8主要组成正中神经，支配掌长肌、拇长屈肌、指深屈肌等指屈肌群，主管手指屈曲;独立组成肩胛下神经，支配肩胛下肌。C8 单独损伤,临床指深屈肌活动减弱,其他功能无明显影响。当C5、6、7、8同时损伤,除上干损伤(肩不能上举与外展,肘不能屈曲) 外,出现中干损伤表现,即腕下垂,伸拇伸指不能。

⑸ T1神经根:T1主要组成尺神经,支配手内在肌,骨间肌和蚓状肌，主管拇指对掌、对指，手指内收、外展，掌指关节屈曲及指间关节伸直;独立组成臂及前臂内侧皮神经。单独T1 神经断裂,主要影响手内在肌功能,但由于C8 神经根的代偿,临床功能障碍不明显。C8T1 联合损伤或下干损伤时主要表现为手内部肌及屈指功能障碍。C7、8T1 三根联合损伤时,临床表现与T1C8 二根联合损伤相似,因C7 损伤可被邻近C6 所代偿。前臂内侧皮神经主要由T1 纤维组成,一旦其支配区感觉障碍(除切割伤外) ,首先应考虑在第一肋骨处受压,这是诊断臂丛神经血管受压征的重要依据。

C8T1根性撕脱伤，常出现Horner 氏征(上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球下陷、半侧面部无汗)

臂丛神经痛(brachial plexus Reuralgia)定义为组成臂丛神经的各部受损时，产生其支配范围内的疼痛。

臂丛神经痛可分为原发性与继发性两类，以后者多见。

原发性臂丛神经痛病因不明, 可能是变态反应性疾病, 偶有家族性病例见于轻度外伤，注射，疫苗接种，轻度系统性感染。

继发性臂丛神经痛分为根性臂丛神经痛和干性臂丛神经痛

根性臂丛神经痛的原因有颈椎的各种病变、颈髓肿瘤、硬膜外转移癌等。神经根压迫(颈椎病，间盘脱出，结核，肿瘤，骨折，脱位，颈髓肿瘤和蛛网膜炎等)

干性臂丛神经痛的原因有颈胸出口区综合征、臂丛神经炎、颈部肿瘤、外伤、结核、肺尖部肿瘤等。

病理改变

早期表现为神经问质水肿，髓鞘肿胀，晚期则以细胞浸润和神经组织轴突变性为主。

臂丛神经痛的共同特点

疼痛局限于臂丛神经所支配的范围内，刺激或压迫臂丛，可呈持续性疼痛或阵发性加剧的疼痛，以夜间疼痛较为明显。在臂丛神经支配区内可有感觉减退、肌力减退、肌肉萎缩、腱反射减低、自主神经功能障碍等表现。

1．特发性臂丛神经痛或臂丛神经炎：肩胛带和上肢疼痛，肌无力和肌萎缩综合征(神经痛性肌萎缩)，症状复发，常染色体显性遗传(17号染色体q25位点)，成年人多见, 有感染和疫苗接种史，急性或亚急性起病, 病初伴发热和全身症状，典型以肩部和/或上肢剧烈疼痛起病，数日内出现上肢肌无力，反射改变，感觉障碍，C5 和C6节段易受累导致肌萎缩, 单侧，或双侧。

2．继发性臂丛神经痛：肩部及上肢不同程度疼痛，持续或阵发性加剧，夜间及肢体活动疼痛明显，臂丛分布区感觉障碍，肌萎缩，腱反射减低，自主神经障碍，若是神经根型颈椎病

，常在40~50岁起病，男性多见;病程缓慢, 反复发作;感觉神经根(C5，C6多见)受压导致根性神经痛多为前臂桡侧和手指触电样疼痛, 伴感觉减退;运动神经根受压引起肌痛性疼痛，常在上肢近端，肩部，肩胛区，持续钝痛和深部钻刺样不适感，肩部运动受限, 病程长可导致凝肩。

 中医病机

风湿痹阻：居处潮湿，气候变化，冷热交错，以致风寒湿邪侵袭人体，注于经络，留于关节，使气血痹阻而加痹证。寒湿侵袭：素体虚弱，寒湿之邪乘虚侵袭人体，寒性收引、凝滞，湿行黏滞，故易出现筋脉拘挛，气血阻滞以成痹证。瘀血阻络：气血筋脉受损，或久病亏虚，气血运行不畅，以致瘀血内停，以致脉络痹阻而为痹痛。湿热浸淫：感受湿热之邪，或素体阳虚或阴虚有热，感受外邪后易从热化，或因寒湿之邪郁久化热，湿热壅滞，筋脉弛缓，经气不通，气血阻滞而为痹证。正气不足是痹证的内在因素，而感受风、寒、湿、热是引起痹证的外因，尤以风寒湿三者杂至而致病者较多。主要病机为经络阻滞，气血运行不畅。

 臂丛神经痛应该做哪些检查？

应根据其临床表现，神经系统检查选择性肩关节，颈椎X线摄片，脑脊液化验，肌电图，上肢血流图，神经传导速度，颈椎CT或MRI检查。

 胸大肌检查

检查胸大肌锁骨部(C5，C6神经根)，胸肋部(C8，T1神经根)及背阔肌(C7神经根)功能。

当胸大肌锁骨部正常存在(检查方法：肩关节处前屈45度，上臂作抗阻力内收)，则表示臂丛外侧束起始部发出的胸前外侧神经功能良好，臂丛损伤的部位应在外侧束以下(即锁骨下部)。胸大肌锁骨部萎缩，提示上干或C5，C6根性损伤。

当胸大肌胸肋部正常存在(检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收)，则表示臂丛内侧束起始部发出的胸前内侧神经功能良好，臂丛损伤的部位应在内侧束以下(即锁骨下部)。

当背阔肌正常存在(检查方法：肩关节处外展位，上臂作抗阻力内收，检查者用手叩击肩胛骨下角以下部位有无肌肉收缩活动。肩胛骨下角以上地肌肉收缩常被大圆肌内收功能所干扰)，则表示后侧束中段发出的胸背神经功能良好，若有臂丛损伤，其部位应在后侧束以下(即锁骨下部)。背阔肌萎缩提示中干损伤或C7神经根损伤。

五大神经损伤的诊断

①腋神经损伤：三角肌萎缩，肩关节外展受限。

单纯腋神经损伤其损伤平面在支以下;合并桡神经损伤，其损伤平面在后侧束;合并肌皮神经损伤其损伤平面在上干;合并正中神经损伤其损伤平面在C5根部。

②肌皮神经损伤：肱二头肌萎缩，肘关节屈曲受限。

单纯肌皮神经损伤，其损伤平面在支以下;合并腋神经损伤，其损伤平面在上干;合并正中神经损伤其损伤平面在外侧束;合并桡神经损伤，其损伤平面在C6神经根。

③桡神经损伤：肱三头肌，肱桡肌及腕伸，拇伸，指伸肌萎缩及功能受限。

单纯桡神经损伤其损伤平面在支以下;合并腋神经损伤，其损伤平面在后侧束;合并肌皮神经损伤，其损伤平面在C6神经根;合并正中神经损伤，其损伤平面在C8神经根。

④正中神经损伤：屈腕及屈指肌，大鱼际肌萎缩萎缩，拇指及手指屈曲及拇指对掌功能受限，第1-3指感觉障碍

单纯正中神经损伤，损伤平面在支以下;合并肌皮神经损伤，损伤平面在外侧束;合并桡神经损伤，损伤平面在C8神经根;合并尺神经损伤，损伤平面在下干或内侧束。

⑤尺神经损伤：尺侧腕屈肌萎缩，小鱼际肌，手内部肌包括骨间肌及蚓状肌，及拇内收肌萎缩，手指内收，外展受限，指间关节伸直受限，手精细功能受限，第4-5指感觉障碍。单纯尺神经损伤，损伤平面在支以下;合并正中神经损伤，损伤平面在下干或内侧束;合并桡神经损伤，损伤平面在胸1神经根。 

臂丛神经痛治疗前的注意事项？

预防：应使肢体适当地休息，减少病肢活动，前臂屈曲并以悬带于胸前。若是颈椎病引起时，注意头位不宜固定太久, 卧枕不宜过厚, 避免颈部过屈。 

鉴别诊断

肩关节周围炎

本病老年人、妇女多发，为慢性发病，发病过程较长，初起症状为经常性肩部疼痛，夜间疼痛加重，活动后加重、夜间加重，可伴夜痛醒，有僵硬感，局部畏寒，疼痛可向颈项及手部放射，但无感觉障碍，后期常有肩峰突起，肩关节各个方向的活动受限，以外展上举更为严重，x线检查常无异常，后期可见肱骨头轻度骨质疏松及肱骨头上移，肩关节造影可见关节囊腔明显变窄，腋窝部的囊腔皱褶部分消失。

肩峰下滑囊炎

肩部外侧疼痛和压痛，尤以肩峰下及三角肌有广泛压痛，疼痛逐渐加重，急性期可见肩部及三角肌前缘肿胀，随着病情的迁移和滑囊壁的增厚及粘连，肩关节活动范围逐渐缩小，甚至完全消失，可有冈上肌、冈下肌与三角肌的萎缩，X线检查常为阳性，在钙化性滑囊炎时，可呈现钙化表现。

肩肱关节脱位

多有肩部外伤史。前脱位者，疼痛明显，常不愿活动肩关节，肩部成为平坦方肩，肩峰下空虚，可在喙突下及锁骨下触及肱骨头，Duga征阳性。后脱位者，临床表现不明显，肩胛冈下部可触到肱骨头，X线摄片有助于对肩肱关节脱位的诊断。 

治疗

1.消除病因。 2.应用悬带将肩保持上举和适当休息位置。 3.应用地塞米松或泼尼松口服。 4.镇痛、镇静剂。 5.针灸、理疗。

神经根型颈椎病

当归注射液2ml，维生素B1 2ml，维生素B12 1ml，2%利多卡因5ml，地塞米松2ml，0．9%氯化钠10ml。双侧天宗穴注射。