10种儿童发热伴皮疹疾病鉴别要点
2018年10月31日 11260人阅读 返回文章列表
儿童发热时常常伴有皮疹，病因多为感染或过敏性因素，但皮疹表现形式多样，给临床诊治造成困难。本文介绍一些常见儿童发热容易伴发皮疹的疾病其皮疹的主要特点，希望有助于鉴别。
常见感染性
疾病
1.幼儿急疹
(1)皮疹特点
皮疹呈淡红色斑疹或斑丘疹，直径1～3mm，周围有浅色红晕，压之褪色，多呈散在性，亦可融合，不痒。皮疹1～2日内完全消失，不脱屑，无色素沉着。
(2)鉴别要点
皮疹大多数出现于发热3～4日，体温骤退后，少数在热退时出现皮疹，是本病的主要特征；
皮疹由颈部和躯干开始，1天内迅速散布全身，以躯干及腰臀部较多，面部及四肢远端皮疹较少；
部分患儿可伴有颈部淋巴结肿大，尤以枕后及耳后淋巴结较为明显，热退后可持续数周才逐渐消退。
2.手足口病
(1)皮疹特点
典型为红色小疱疹，周围可有炎性红润，疱壁较硬，内有少许液体，可破溃，除口腔外其余部位疱疹少有痛痒感。疱疹数目不等，数个至数十个。近年来不典型皮疹逐渐增多，可表现为大疱样皮疹，可伴有明显瘙痒，皮疹大，壁薄，易破溃。消退后无色素沉着。
(2)鉴别要点
皮疹早期出现，多分布与手心、足心及口腔黏膜，躯干及臀部、肛周亦可出现，离心性分布,皮疹分布特点具有诊断意义；
部分不典型病例为大疱性皮疹，伴有明显痛痒感，薄壁疱疹，较密集，可有破溃，与典型病例不符，需要结合季节及病毒检测。
3.麻疹
(1)皮疹特点
皮疹形态多为红色斑丘疹，疹间皮肤正常，可融合成片。疹退后可留下棕褐色色素沉着及糠麸样脱屑，1～2周后消失。
(2)鉴别要点
前驱期为发热至出疹（3～4天），起病急，以发热、卡他症状、咳嗽、声音嘶哑等为主要症状，起病后2～3约90%患者口腔出现麻疹黏膜斑（Koplikspots）；
患儿出疹时多于发热3～4天开始，持续3～5天；
皮疹出现具有明显顺序性，耳后-额面部-颈部-躯干-四肢-手掌和足底；
出疹期全身中毒症状加重，体温升高，咳嗽加剧，全身淋巴结、肝、脾可轻度肿大，肺部可闻及少量干、湿啰音，亦可出现各种并发症；
4.风疹
(1)皮疹特点
皮疹形态为淡红色的斑丘疹，疹间皮肤无充血、手掌和足底常无皮疹，皮疹消退较快，不留色素。
(2)鉴别要点
临床表现为发热，皮疹从面颊部迅速（1天内）扩展到全身；
全身症状轻，多有耳后、枕后及颈部淋巴结肿大；
血常规白细胞总数正常或稍低，确诊有赖于鼻咽拭子培养分理出风疹病毒，血清特异性风疹IgM抗体阳性，或双份血清IgG抗体滴度等于或大于4倍升高；
多数风疹呈良性经过。
5.水痘
(1)皮疹特点
皮疹最初为瘙痒剧烈的红色斑疹，数小时发展为丘疹，在数小时发展成充满透明液体的水疱疹，24～48小时疱内液体变浑浊，可出现脐凹现象，逐渐干瘪结痂，亦可破溃。预后不留色素沉着。
(2)鉴别要点
典型皮疹呈向心性分布，主要位于躯干，其次头面部，四肢相对较少，手掌/足底更少；
伴有明显痒感；
可分批出现新的皮疹，高峰期可见斑疹、丘疹、疱疹、结痂同时存在，「三代同堂」，有助于鉴别。
6.猩红热
(1)皮疹特点
为猩红色弥漫细小斑丘疹，密集而均匀，压之退色，松手后恢复充血状，偶呈「鸡皮样」丘疹，中毒重者可有出血疹，患者常感瘙痒。在皮肤皱褶处如腋窝、肘窝、腹股沟部可见皮疹密集呈线状，称为「帕氏线」。面部充血潮红，可有少量点疹，口鼻周围相形之下显得苍白，称「口周苍白圈」。皮疹于1周内消退，可有脱屑，严重者可有四肢、手掌及足底片样脱皮。
(2)鉴别要点
多有扁桃体炎病史，伴有咽痛，草莓舌；
24小时内出疹，48小时内达高峰，体温更高，而后皮疹逐渐消退；
实验室检查血常规白细胞及中性粒细胞比例增高，抗链O多增高及咽拭子培养可见A组链球菌阳性有助于诊断。
7.葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征
(1)皮疹特点
皮疹为红斑样皮疹，逐渐出现松弛样水疱，1～2天内在口周和眼睑四周出现渗出结痂，可见大片痂皮脱落，在口周留有放射状皲裂。其他部位的皮肤大面积剥脱后可有潮红糜烂面，似烫伤样，手足皮肤可呈手套或袜套样剥脱，伴有明显疼痛及触痛。预后可有糠状脱屑。
(2)鉴别诊断
发病急骤，皮损严重；
初在口周或眼睑四周发生红斑，后迅速蔓延到躯干和四肢近端，甚至泛发全身，皮损处有明显的触痛；
细菌培养多为金黄色葡萄球菌感染有助于鉴别。
常见非感染性
疾病
1.川崎病
(1)皮疹特点
为多行性红斑或弥漫细小斑丘疹，皮疹充血，发红，肛周皮肤发红，脱皮。口唇可有皲裂，手足硬性水肿和掌趾红斑，恢复期可有膜状脱皮。痊愈后无色素沉着。
(2)鉴别要点
皮疹特异性不强，易与猩红热、麻疹、幼儿急疹等混淆；
多在发热期出现，以躯干部为著，要密切注意眼球结膜充血，口唇皲裂、草莓舌表现及手足症状、淋巴结肿大等表现。
2.药疹
(1)皮疹特点
皮疹形态多样，可表现为风团状皮疹，血管性水肿，猩红热样皮疹，多行性红斑，过敏性紫癜，固定性药疹等多种形式，重症可有剥脱性皮炎，大疱性皮疹或中毒性表皮坏死松解等。
(2)鉴别要点
出疹前有明确用药史，注意常见易引发皮疹药物使用情况；
多为全身性出疹，有时伴有明显痒感，重者出现皮肤剥脱继发感染，需要仔细排除其他感染性因素导致的皮疹，密切结合实验室检查结果。
3.过敏性紫癜
(1)皮疹特点
初期为紫红色斑丘疹，针尖样大小，高出皮面，压之不退色，不伴有痛痒感，逐渐转为暗紫色，最终呈棕褐色消退，无色素沉着或脱屑。重者可融合成大疱伴出血性坏死，可有痛感。
(2)鉴别要点
皮疹反复出现为典型特点，分期分批，甚至间隔数周或数月可再次复发；
皮疹分布多以四肢及臀部为著，对称分布，伸侧居多，面部及躯干部较少；
皮疹为出血性皮疹，压之不退色。
注意事项
1.皮疹是儿童疾病的常见症状，表现形式多样，常不典型，诊断时首先明确是何种类型的皮疹，考虑可能的出疹性疾病有哪些，具体用药情况及相关伴随症状，实验室的检查结果综合判断；
2.除上述典型疾病外，一些罕见疾病也可导致儿童发热伴出疹，如寄生虫感染，自身免疫疾病等，虽相对罕见但需要警惕；
3.药物性皮疹诊断最为不易，要注意仔细询问病史，用药情况，通常儿童容易引发皮疹的药物分为4大类：
解热镇痛药，如阿司匹林等(目前儿童退热推荐使用布洛芬和对乙酰氨基酚);
磺胺类药物；
抗菌药物，以青霉素类为主；
镇静安眠及抗癫痫药物，如苯妥英钠等。
参考文献：
[1].王卫平.《儿科学》第8版2013.
[2].胡亚美，江载芳等.《诸福棠实用儿科学》第7版2002
常见感染性
疾病
1.幼儿急疹
(1)皮疹特点
皮疹呈淡红色斑疹或斑丘疹，直径1～3mm，周围有浅色红晕，压之褪色，多呈散在性，亦可融合，不痒。皮疹1～2日内完全消失，不脱屑，无色素沉着。
(2)鉴别要点
皮疹大多数出现于发热3～4日，体温骤退后，少数在热退时出现皮疹，是本病的主要特征；
皮疹由颈部和躯干开始，1天内迅速散布全身，以躯干及腰臀部较多，面部及四肢远端皮疹较少；
部分患儿可伴有颈部淋巴结肿大，尤以枕后及耳后淋巴结较为明显，热退后可持续数周才逐渐消退。
2.手足口病
(1)皮疹特点
典型为红色小疱疹，周围可有炎性红润，疱壁较硬，内有少许液体，可破溃，除口腔外其余部位疱疹少有痛痒感。疱疹数目不等，数个至数十个。近年来不典型皮疹逐渐增多，可表现为大疱样皮疹，可伴有明显瘙痒，皮疹大，壁薄，易破溃。消退后无色素沉着。
(2)鉴别要点
皮疹早期出现，多分布与手心、足心及口腔黏膜，躯干及臀部、肛周亦可出现，离心性分布,皮疹分布特点具有诊断意义；
部分不典型病例为大疱性皮疹，伴有明显痛痒感，薄壁疱疹，较密集，可有破溃，与典型病例不符，需要结合季节及病毒检测。
3.麻疹
(1)皮疹特点
皮疹形态多为红色斑丘疹，疹间皮肤正常，可融合成片。疹退后可留下棕褐色色素沉着及糠麸样脱屑，1～2周后消失。
(2)鉴别要点
前驱期为发热至出疹（3～4天），起病急，以发热、卡他症状、咳嗽、声音嘶哑等为主要症状，起病后2～3约90%患者口腔出现麻疹黏膜斑（Koplikspots）；
患儿出疹时多于发热3～4天开始，持续3～5天；
皮疹出现具有明显顺序性，耳后-额面部-颈部-躯干-四肢-手掌和足底；
出疹期全身中毒症状加重，体温升高，咳嗽加剧，全身淋巴结、肝、脾可轻度肿大，肺部可闻及少量干、湿啰音，亦可出现各种并发症；
4.风疹
(1)皮疹特点
皮疹形态为淡红色的斑丘疹，疹间皮肤无充血、手掌和足底常无皮疹，皮疹消退较快，不留色素。
(2)鉴别要点
临床表现为发热，皮疹从面颊部迅速（1天内）扩展到全身；
全身症状轻，多有耳后、枕后及颈部淋巴结肿大；
血常规白细胞总数正常或稍低，确诊有赖于鼻咽拭子培养分理出风疹病毒，血清特异性风疹IgM抗体阳性，或双份血清IgG抗体滴度等于或大于4倍升高；
多数风疹呈良性经过。
5.水痘
(1)皮疹特点
皮疹最初为瘙痒剧烈的红色斑疹，数小时发展为丘疹，在数小时发展成充满透明液体的水疱疹，24～48小时疱内液体变浑浊，可出现脐凹现象，逐渐干瘪结痂，亦可破溃。预后不留色素沉着。
(2)鉴别要点
典型皮疹呈向心性分布，主要位于躯干，其次头面部，四肢相对较少，手掌/足底更少；
伴有明显痒感；
可分批出现新的皮疹，高峰期可见斑疹、丘疹、疱疹、结痂同时存在，「三代同堂」，有助于鉴别。
6.猩红热
(1)皮疹特点
为猩红色弥漫细小斑丘疹，密集而均匀，压之退色，松手后恢复充血状，偶呈「鸡皮样」丘疹，中毒重者可有出血疹，患者常感瘙痒。在皮肤皱褶处如腋窝、肘窝、腹股沟部可见皮疹密集呈线状，称为「帕氏线」。面部充血潮红，可有少量点疹，口鼻周围相形之下显得苍白，称「口周苍白圈」。皮疹于1周内消退，可有脱屑，严重者可有四肢、手掌及足底片样脱皮。
(2)鉴别要点
多有扁桃体炎病史，伴有咽痛，草莓舌；
24小时内出疹，48小时内达高峰，体温更高，而后皮疹逐渐消退；
实验室检查血常规白细胞及中性粒细胞比例增高，抗链O多增高及咽拭子培养可见A组链球菌阳性有助于诊断。
7.葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征
(1)皮疹特点
皮疹为红斑样皮疹，逐渐出现松弛样水疱，1～2天内在口周和眼睑四周出现渗出结痂，可见大片痂皮脱落，在口周留有放射状皲裂。其他部位的皮肤大面积剥脱后可有潮红糜烂面，似烫伤样，手足皮肤可呈手套或袜套样剥脱，伴有明显疼痛及触痛。预后可有糠状脱屑。
(2)鉴别诊断
发病急骤，皮损严重；
初在口周或眼睑四周发生红斑，后迅速蔓延到躯干和四肢近端，甚至泛发全身，皮损处有明显的触痛；
细菌培养多为金黄色葡萄球菌感染有助于鉴别。
常见非感染性
疾病
1.川崎病
(1)皮疹特点
为多行性红斑或弥漫细小斑丘疹，皮疹充血，发红，肛周皮肤发红，脱皮。口唇可有皲裂，手足硬性水肿和掌趾红斑，恢复期可有膜状脱皮。痊愈后无色素沉着。
(2)鉴别要点
皮疹特异性不强，易与猩红热、麻疹、幼儿急疹等混淆；
多在发热期出现，以躯干部为著，要密切注意眼球结膜充血，口唇皲裂、草莓舌表现及手足症状、淋巴结肿大等表现。
2.药疹
(1)皮疹特点
皮疹形态多样，可表现为风团状皮疹，血管性水肿，猩红热样皮疹，多行性红斑，过敏性紫癜，固定性药疹等多种形式，重症可有剥脱性皮炎，大疱性皮疹或中毒性表皮坏死松解等。
(2)鉴别要点
出疹前有明确用药史，注意常见易引发皮疹药物使用情况；
多为全身性出疹，有时伴有明显痒感，重者出现皮肤剥脱继发感染，需要仔细排除其他感染性因素导致的皮疹，密切结合实验室检查结果。
3.过敏性紫癜
(1)皮疹特点
初期为紫红色斑丘疹，针尖样大小，高出皮面，压之不退色，不伴有痛痒感，逐渐转为暗紫色，最终呈棕褐色消退，无色素沉着或脱屑。重者可融合成大疱伴出血性坏死，可有痛感。
(2)鉴别要点
皮疹反复出现为典型特点，分期分批，甚至间隔数周或数月可再次复发；
皮疹分布多以四肢及臀部为著，对称分布，伸侧居多，面部及躯干部较少；
皮疹为出血性皮疹，压之不退色。
注意事项
1.皮疹是儿童疾病的常见症状，表现形式多样，常不典型，诊断时首先明确是何种类型的皮疹，考虑可能的出疹性疾病有哪些，具体用药情况及相关伴随症状，实验室的检查结果综合判断；
2.除上述典型疾病外，一些罕见疾病也可导致儿童发热伴出疹，如寄生虫感染，自身免疫疾病等，虽相对罕见但需要警惕；
3.药物性皮疹诊断最为不易，要注意仔细询问病史，用药情况，通常儿童容易引发皮疹的药物分为4大类：
解热镇痛药，如阿司匹林等(目前儿童退热推荐使用布洛芬和对乙酰氨基酚);
磺胺类药物；
抗菌药物，以青霉素类为主；
镇静安眠及抗癫痫药物，如苯妥英钠等。
参考文献：
[1].王卫平.《儿科学》第8版2013.
[2].胡亚美，江载芳等.《诸福棠实用儿科学》第7版2002
浙公网安备
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