中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南（2019版）

中国肥胖及2 型糖尿病外科治疗指南（2019 版）

1 手术适应证及禁忌证

手术适应证     单纯肥胖病人手术适应证：（1）BMI≥ 37.5，建议积极手术；32.5≤BMI＜37.5，推荐手术；27.5≤ BMI＜32.5，经改变生活方式和内科治疗难以控制，且至少符合2 项代谢综合征组分，或存在合并症，综合评估后可考虑手术。（2）男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm，参考影像学检查提示中心型肥胖，经多学科综合治疗协作组（MDT）广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级。（3）建 议手术年龄为16～65 岁。

           T2DM 病人手术适应证：（1）T2DM 病人仍存有一定的胰岛素分泌功能。（2）BMI≥32.5，建议积极手术；27.5≤ BMI＜32.5，推荐手术；25≤BMI＜27.5，经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖，且至少符合2 项代谢综合征组分， 或存在合并症，慎重开展手术。（3）对于 25≤BMI＜27.5 的病人，男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm 及参考影像学检查提示中心型肥胖，经MDT 广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级。（4）建议手术年龄为16～65 岁。对于年龄<16 岁的病人，须经营养科及发育儿科等MDT 讨论，综合评估可行性及风险，充分告知及知情同意后谨慎开展， 不建议广泛推广；对于年龄>65 岁病人应积极考虑其健康状况、合并疾病及治疗情况，行MDT 讨论，充分评估心肺功能及手术耐受能力，知情同意后谨慎实施手术 。

1.2 手术禁忌证 （1）明确诊断为非肥胖型 1 型糖尿病。（2）以治疗 T2DM 为目的的病人胰岛B 细胞功能已基本丧失。（3）对于 BMI＜25.0 的病人，目前不推荐手术。（4）妊娠糖尿病及某些特殊类型糖尿病病人。（5）滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病。（6）智力障碍或智力不  成熟，行为不能自控者。（7）对手术预期不符合实际者。（8） 不愿承担手术潜在并发症风险者。（9）不能配合术后饮食  及生活习惯的改变，依从性差者。（10）全身状况差，难以耐  受全身麻醉或手术者。 

2 减重代谢手术方式的选择

目前，减重代谢外科被广泛接受的术式包括腹腔镜胃袖状切除术（LSG）、腹腔镜 Roux- en- Y 胃旁路术（LRYGB）、胆胰转流十二指肠转位术（BPD/DS）。

2.1 LSG LSG 是以缩小胃容积为主的手术方式，切除胃底和胃大弯，保持原胃肠道解剖结构，可改变部分胃肠激 素水平，对肥胖病人的糖代谢及其他代谢指标改善程度较好。绝大多数合并代谢综合征的单纯肥胖病人可以选择行LSG。由于 LSG 术后最常见的并发症为胃食管反流病（GERD），而术前合并 GERD的病人术后可能导致症状加重，故术前须进行充分评估。 如合并食管裂孔疝，术中须同期修补食管裂孔疝。

2.2 LRYGB LRYGB 是同时限制摄入与减少吸收的手术方式，除减重效果显著外可改善糖代谢及其他代谢指标。LRYGB 对于T2DM 缓解率较高，可能与其改变胃肠道激素分泌和十二指肠旷置对胰岛细胞功能的影响有关。对于合并中重度反流性食管炎或代谢综合征严重的肥胖病人，或超级肥胖病人，可考虑优先选择 LRYGB。由于LRYGB 旷置的大胃囊与食管不相连，胃镜检查较难实施， 因此对于有胃癌前期病变的病人，或者有胃癌家族史的病人，须慎重选择。

2.3 BPD/DS BPD/DS 是以减少营养物质吸收为主的术式，在减重和代谢指标控制方面优于其他术式，但操作相 对复杂，且随着共同肠道长度缩短，发生营养缺乏的风险 增加，并发症发生率及病死率均高于其他术式。BPD/DS 主要用于在能保证术后维生素和营养素补充前提下的超级肥胖病人（BMI>50）、肥胖合并严重代谢综合征病人或病史 较长的T2DM 病人。

2.4 修正手术（revision surgery） 随着减重代谢手术例数的快速增加，减重效果不佳以及复胖和术后发生并发症的 病人也逐渐增多，因而修正手术应用越来越多。修正手术可分为恢复手术（修正为正常解剖结构）、修改手术（从一种术式修改为另一种术式）、修复手术（在原术式基础上进行修正，术式不变）。

2.5 其他手术 近年来，减重代谢手术的探索主要集中在胃袖状切除术（SG）为基础的复合手术，例如，SG 加空肠旷置术、SG 加十二指肠和空肠旁路术，而且根据旷置肠管和共同通道的长短不同又可延伸出不同的术式。

在胃旁路术的基础上简化的迷你胃旁路术（亦称为单吻合口的旁路术）已在临床上获得长期的随访数据，减重和降低血糖效果不差于胃旁路术，其手术难度相对降低， 但有发生胆汁反流的潜在风险。 

3 围手术期管理

3.1 术前管理

3.1.1 术前评估 术前须对病人进行详细的评估，减重代谢手术病人术前评估指标：体格检查，糖尿病相关，心血管疾病相关，肥胖相关高危因素筛查 ，常规激素水平，性激素水平 ，术前营养评估，消化道及影像学检查，心理评估，MDT 讨论

3.1.2 血糖管理 （1）对于合并 T2DM 的肥胖病人，应监测空腹、餐前、餐后2 h、睡前血糖，在内分泌科医师指导下给予口服药物或胰岛素控制血糖。（2）建议术前24 h 停用格列酮类、格列奈类和二肽基肽酶 4抑制剂。（3）术前血糖控制标准遵循外科手术指南。

3.1.3 血压管理 对于合并高血压的病人，应动态监测血压，参考相关指南调整降压药物用量。

3.1.4 血脂管理 术前合并血脂异常的病人，应监测血脂水平，参考相关指南对高脂血症予以治疗。

3.1.5 OSAHS 管理 对于术前合并OSAHS 的病人，建议参考相关指南监测血气变化，夜间可予以呼吸机改善氧供。

3.1.6 其他注意事项 （1）术前戒烟。（2）推荐对所有病人术前采取预防深静脉血栓措施。

3.2 术中管理

3.2.1 一般管理 单纯肥胖或合并糖尿病的肥胖病人常发生压疮和神经损伤，故应特别注意肥胖病人的重点部位皮肤。

3.2.2 麻醉管理 肥胖病人存在气道插管困难风险，应做好处理困难气道的准备，随时应对紧急情况，建议配备合 适的手术室用品、大号血压袖带、紧急气道抢救车、长穿刺 针、超声设备等。术中根据外科手术及麻醉要求，共同维 持循环稳定。麻醉维持、通气管理、体液监测等处理措施 参考麻醉相关指南。

3.2.3 拔管管理 肥胖病人拔管后发生气道阻塞的危险性显著增加。建议由有经验的麻醉科或重症监护科医师进行拔管。

3.2.4 预防深静脉血栓 因手术及麻醉干预，肥胖病人术中形成深静脉血栓风险高，须参考深静脉血栓防治指南进 行相应干预。

3.3 术后管理

3.3.1 血糖管理 术后血糖遵循标准的糖尿病指南进行管理。术后血糖控制不良的高血糖病人应由内分泌科医师进行用药指导。

3.3.2 血压管理 （1）术后早期应避免使用利尿剂。（2）术后长期降压治疗应遵循现行的临床指导原则，建议尽可能 避免使用已知对体重不利的降压药物。（3）对于术后血压已控制的病人，应遵循筛查相关指南的推荐进行定期监测。

3.3 血脂管理 手术后不建议立刻停用降脂药。建议定期随访血脂水平及评估心血管风险。

3.4 OSAHS 管理 术后建议继续进行持续气道正压通气（CPAP）或双水平气道正压通气（BiPAP）治疗。

3.5 饮食及营养管理 （1）根据胃肠外科手术规范，术后1~5 d 开始酌量给予清流食。之后，给予低糖、低脂、无咖啡因半流质和软质食物，逐步添加固体食物，直至恢复 正常进食。建议病人在进食正餐时应充分咀嚼食物后再吞咽。（2）推荐每日摄入足够水分，建议≥2000  mL［20-24］。（3） 每日需摄入足够蛋白量，建议为  60~80  g/d。此外，每天应针对性补充蛋白质最多1.5  g/kg 理想体重，而对于行LBPD/ DS 的病人 ，术 后应在此基础上增加  30% 蛋白质摄入 量［20-24］。（4）长期补充足量的多种维生素与微量元素。建议   在术后早期（3 个月内）以口服咀嚼或液体形式予以补充。补充量须满足个体化需求，定期随访监测微量元素水平。（5）尽量减少碳水化合物与脂肪的摄入。

3.6 其他注意事项 （1）术后采用注射低分子肝素、穿戴弹力袜或其他持续性压迫装置等措施预防血栓，并建议术 后早期下床活动。（2）推荐从术后恢复期即进行日常运动锻炼，鼓励每周300 min（至少150 min）有氧运动，以及每周2~3 次力量训练。 

4 术后并发症及处理

AGB 和BPD/DS 由于并发症发生率较高和（或）疗效不佳等原因，目前在临床上应用逐渐减少。因此，本指南主 要介绍LRYGB 和LSG 的并发症情况。术后近期并发症主要指术后6 周内发生的并发症，远期并发症则主要指术后6 周后发生的并发症。

4.1 术后近期并发症

4.1.1 消化道漏   LRYGB 术后吻合口漏的发生率为1.1%~ 1.4%，多发生在胃空肠吻合口。LSG 术后残胃漏发生率为0.7%~7.0%。

4.1.2 出血     LRYGB 术后出血发生率为 1.9%~4.4%，LSG的发生率为 0.7%~1.4%。

4.1.3 静脉血栓栓塞 包括深静脉栓塞与肺静脉栓塞，其发生率为 0.3%～1.3%。

4.1.4 吻合口狭窄 LRYGB术后吻合口狭窄发生率为3%~ 6%。术后早期狭窄可能与吻合口过小、水肿和组织内翻有关；中后期狭窄的原因常为吻合口溃疡或漏治愈后形成瘢痕。

4.1.5 内疝与肠梗阻 内疝常见于LRYGB 术后，发生率为1.3%~4.4%，其可发生于手术后任何时间，发生部位包括横结肠系膜缺口、空肠侧侧吻合系膜缺口和 Petersen 间隙。

4.2 术后远期并发症

4.2.1 吻合口溃疡 LRYGB 术后吻合口溃疡发生率为4.0%~7.0%，而 LSG 术后发生率仍无明确数据。

4.2.2 倾倒综合征 LRYGB 术后易出现倾倒综合征，这与失去幽门调节功能有关。

4.2.3 胆管结石 减重代谢手术病人胆管结石的发生率是普通人群的 5 倍，其原因可能与短期内体重快速减轻有关。

4.2.4 营养不良   由于减重手术后摄食和（或）吸收减少， 可导致营养不良。术后病人可出现多种维生素、蛋白质、 电解质和矿物质等营养素缺乏，尤其是维生素D、叶酸、维   生素B12、铁缺乏。另外，较多肥胖病人在术前即已存在一 定程度的营养素缺乏。因此，对于行减重手术的病人，建   议术前、术后均常规检测营养素水平，且术后常规补充复   合维生素、铁、钙等营养素。

4.2.5 GERD  肥胖是GERD 的独立危险因素。各减重代谢手术方式对于GERD 发生率的影响并不相同。LRYGB 可减少 GERD 的发生，而LSG 则诱发GERD，原因在于LSG术后His 角及其附近的组织结构被破坏、食管下括约肌张力降低等。另外，食管裂孔疝会显著增加GERD 的发生率， 对合并食管裂孔疝的病人应在LSG 术中同时行食管裂孔疝修补术。