浸润性膀胱癌常见问题解析

       在全球范围内，膀胱癌的发病率位于恶性肿瘤第九位，每年新增病例约33万，年死亡病例约13万。肌层浸润性膀胱癌约占30%。当前，浸润性膀胱癌治疗的金标准是根治性膀胱全切除术。随着尿流改道技术和神经保护技术的提高，根治性膀胱全切除术也得到了进一步的推广，目前接受根治性膀胱全切除的MIBC患者5年总体存活率可达到66%。

1．什么是浸润性膀胱癌？

       通常所说的浸润性膀胱癌指浸润深度达到膀胱肌层或以上的膀胱癌，根据2002年AJCC的TNM分期包括T2-T4期的膀胱肿瘤，约占所有初次诊断的膀胱肿瘤的20%左右，而大约15%-20%初诊的非肌层浸润性膀胱癌会进展为浸润性膀胱癌。

2. 浸润性膀胱癌的治疗方法

       首先根治性膀胱切除术，同时进行淋巴结清扫，术前可先行新辅助全身化疗，可降低复发率，提高生存期。应根据标本切缘情况决定是否行全尿道切除术。尿流改道方式的选择应与患者充分沟通，告知尿流改道的各种手术方式及其优缺点。应重视保护肾功能、提高患者生活质量。原位新膀胱术生活质量较高，在有条件的医疗中心，对有适应证的患者可推荐使用。回肠膀胱术并发症相对较少，是首选的尿流改道方式之一。输尿管皮肤造口术适用于高龄、一般情况差、不能根治肿瘤、不能使用肠道的患者。特殊情况下行保留膀胱的手术须经过仔细选择，应辅以放疗与化疗，并密切随访。

3. 浸润性膀胱癌为什么要将膀胱全部切掉？

       浸润性膀胱癌，是致死性疾病，治疗不及时或不正确，很少有人能逃出这个恶魔设立的死亡陷阱。当膀胱癌侵犯还没有超出膀胱（即局限于膀胱）的时候，作根治性膀胱切除和尿流改道手术，大部分（70%-80%）病人可获得治愈。如未能及时得到根治性治疗，肿瘤侵犯到膀胱外或转移到远处，才作根治性膀胱切除，手术效果会很差，大部分病人术后还是会死于膀胱癌复发或转移，特别是有远处转移的膀胱癌，无论怎么治疗，平均生存时间只有12个左右，只有不到10%的病人对治疗有好的反应，可以幸运地活过5年。

4. 淋巴结清扫范围

       大约25%的病人在接受膀胱切除时已经发生病理淋巴结转移。数个大样本根治性膀胱切除研究中常规切除7-14个淋巴结，并报道了在器官局限，淋巴结阴性患者的5年生存率为57%-69%，而膀胱外浸润，淋巴结阳性患者的5年生存率为25%-35%。

5. 膀胱全切患者如何选择一名好的泌尿科医生

       ①专业：选择一名专门从事肿瘤的泌尿科医生，他们专业性强，诊治经验也更丰富。 

       ②能力：选择一名知识渊博，能力强的医生，并能娴熟的将这些知识运用于你的诊疗过程。 

       ③技术：膀胱癌根治术难度高，耗时长，选择一个经常做这个手术的医生，正所谓“熟能生巧”。 

       ④同情：一说到癌症，不少人就“谈癌色变”，毛骨悚然。你需要一个能理解你害怕和顾虑的医生，他能帮你作出治疗的决定，缓解你心中的忧虑。但这如何选择，有时候需要凭直觉去判断。

6．对于浸润性膀胱癌患者为何保留膀胱？

       既然对于浸润性膀胱癌标准治疗是膀胱全切、尿流改道，那为什么还要考虑保留膀胱的治疗呢？

       ①、膀胱是一个负责储存尿液、排空尿液的器官，任何其他的人体组织器官都无法替代其功能。

       ②、无论是何种尿流改道方式（回肠膀胱、原位膀胱）都会伴有一定的并发症（感染、积水、尿潴留，电解质紊乱、酸碱失衡等）。

       ③、无论各种改道方式都会伴有生活质量的降低（造口护理，定时排尿，抽血检查等），而且人格尊严受到影响，所以只有失去排尿能力的时候，才会怀念能够正常排尿的日子。

       ④、无论采用何种技术手段，根治性膀胱切除术后绝大部分患者都影响性功能。

       ⑤、根治性膀胱切除属于大手术，技术较复杂，术后并发症较多，并非所有患者都能够耐受。

       正是基于以上不利因素考虑，国际上近期才出现了进展期膀胱癌保留膀胱的治疗。目前还没有一种方法被证明在肿瘤控制上可以达到与根治性全膀胱切除术相似的疗效。系统化疗、盆腔放疗加上达到浆膜层的TURBT或是膀胱部分切除术的“三明治”疗法可能是可以达到最佳肿瘤控制效果的治疗方案，但具体的治疗计划仍在探索中。目前对于浸润性膀胱癌患者采取保留膀胱的治疗，仅适用于身体条件不能耐受根治性手术，或是自愿参加经过充分论证的临床试验研究的患者，以及在被充分告知病情后仍不愿接受根治性膀胱切除术的患者。

7．新辅助化疗

       新辅助化疗主要应用于可手术治疗的T2-4a 肿瘤,其目的是治疗确诊时已经存在的微转移病灶。这对于肌层浸润的膀胱肿瘤患者特别重要，因为半数的肌层浸润性膀胱肿瘤患者已有隐性的微转移灶。优点是可以更好的评价肿瘤的化疗反应性，耐受性好，并降低手术前肿瘤负荷。缺点是新辅助化疗可能延误外科治疗时机，有化疗相关毒性，而且新辅助化疗基于临床分期，存在一定的误差。新辅助化疗对生存期的改善仍存在争议。

8．术后辅助化疗

       而对于膀胱癌的术后辅助化疗，由于缺乏大规模的随机前瞻性对照临床研究，相应的一些临床研究结论存在冲突，现阶段不能证实辅助化疗能延缓复发或延长生存。通常认为对于病理分期为T2及其以下的病变，且无淋巴结转移的膀胱癌患者，其复发风险较低，不建议接受术后辅助化疗。而对于病理分期为T3及其以上，或淋巴结转移的患者，由于其高危复发，已有研究证实这部分高危患者术后辅助化疗可降低30%的死亡率，因此如果这类患者术前未接受新辅助化疗，通常建议术后辅助化疗，推荐证据为2B级。

9. 膀胱癌的全身化疗

       膀胱肿瘤是全身疾病，手术只是局部治疗，所以对肌层浸润性膀胱癌以及一些高位的患者有必要全身化疗。全身化疗时膀胱癌手术后辅助治疗的重要方法，甚至部分患者在根治手术前就要先行全身化疗。临床较常用的方案有：膀胱癌对含顺铂的化疗方案比较敏感，总有效率为40%-75%；氨甲蝶呤，长春碱，表柔比新联合顺铂方案。

10. 全身化疗的副作用

       ⑴骨髓抑制作用

       骨髓抑制作用是全身化疗的主要副作用，可出现贫血，白细胞降低和血小板减少。

       ⑵胃肠道反应

       约2/3患者轻度的肝脏转氨酶异常，约1/3患者出现恶心和呕吐反应。

       ⑶过敏

       约25%的患者出现皮疹，10%的患者出现瘙痒。

       ⑷轻度的蛋白尿和血尿

11. 怎样减少全身化疗带来的副作用？

       ⑴化疗期间应密切监测血常规及肝肾功能

       ⑵如出现白细胞，血小板降低，可给予升白细胞药物和升血小板药物。

       ⑶化疗期间应给予护肝护肾治疗

       ⑷化疗期间应给予护胃止吐治疗

       ⑸化疗期间应所饮水

       ⑹化疗期间注意营养

       总之，化疗带来的副反应是不可避免的，但是积极配合医生的治疗，可以有效的降低副作用的发生，并维持较好的生活质量。

12. 放射治疗

       膀胱癌的放射治疗主要包括根治性放疗、术前放疗、术后放疗。接受根治性放疗的患者应该有足够的膀胱容量，无尿道狭窄和尿失禁。目前尚无随机对照临床实验对比根治性放疗以及根治性切除手术的疗效。目前最大的一宗手术前放疗的临床研究显示40%-65%的患者获得病理降期，肿瘤控制率为10%-42%，5年总体生存率为44%，盆腔和远处复发率分别为16%，43%。术后放疗的主要缺点是20%–40%的患者晚期出现严重胃肠道并发症。对于高复发风险的患者术后放疗时合适的，可能防止局部及远处复发率。

13. 免疫治疗

       膀胱癌治疗进展主要关注PD-1/PD-L1单抗免疫治疗，PD-L1单抗已经获批用于晩期膀胱癌的二线治疗，而之前于其他瘤种“大放异彩”的PD-1单抗，也陆续有了一些针对膀胱尿路上皮癌的临床研究初步数据，期待更多免疫治疗的临床数据。Atezolizumab作为首个被批准用于晚期膀胱癌二线治疗的PD-L1单抗，被誉为近三十年来晚期膀胱癌治疗的突破，取得二线治疗的突破同时，大家寄希望PD-L1单抗能否在一线治疗阶段取得成功。发表在《自然》杂志上的一项研究中，伦敦玛丽皇后大学的科学家们实现了治疗晚期膀胱癌的重大突破。68名晚期膀胱癌患者使用了罗氏研发的癌症免疫治疗药物MPDL3280A 12周后，52%的PD-L1阳性患者的肿瘤缩小了。随后的治疗中，有2人放射成像检测发现不再有癌症迹象。