胆道外科中如何合理合理运用“三镜”技术

“三镜”（腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜）联合技术治疗胆囊结石合并胆管结石是微创化治疗的经典方法之一。胆囊结石合并胆管结石以往需要开腹胆囊切除加胆管探查取石术，或先行经内镜ERCP再行开腹胆囊切除，手术创伤大、并发症多、住院时间长。进入腹腔镜微创外科时代，对于肝内胆管结石局限于一侧肝叶并伴有局部纤维化、萎缩者可考虑行腹腔镜肝切除术。对于胆囊结石合并肝外胆管结石则可通过腹腔镜、胆道镜十二指肠镜“三镜”联合技术的有机结合与科学选择，实现胆石病治疗的最大限度微创化。

    “三镜”联合技术有最常用的几种组合模式

    (1)腹腔镜+胆道镜,适合于①胆总管直径≥1．0 cm；②胆囊炎合并胆总管结石；③胆总管结石过多过大需多次ERCP的患者。此方法同时微创解决胆囊疾病和胆管结石，又可保留Oddi括约肌的完整性，避免多次内镜治疗，减轻患者痛苦及经济负担。不足之处是T管留置时间长，增加患者痛苦。避免T管留置的主要办法有经胆囊管探查胆道和胆道探查一期缝合。

     (2)十二指肠镜+腹腔镜，适合胆总管直径≤1．0 cm，行腹腔镜联合胆道镜行胆总管探查取石留置T管有一定难度，且容易导致术后发生胆管狭窄。因此，应以选择十二指肠镜+腹腔镜为宜。严重感染先行ENBD胆道减压，改善患者状态，再择期手术，降低手术风险。还有利于术前发现一些特殊的胆道变异，LC术中利用ENBD行胆道造影预防胆管损伤。

    (3)腹腔镜+十二指肠镜，针对部分胆囊结石患者行LC前，尚不能确诊胆总管结石，LC术后予以观察随访，一旦诊断胆石症，即可行ERCP取石，以减少盲目胆管探查，避免不必要的胆管创伤。

     综上所述，三镜联合技术是当今治疗胆囊结石合并胆总管结石的现代外科治疗模式，理想目标为两种疾病通过三镜技术的优化组合一次性治愈，避免长期留置T管的痛苦，保留括约肌功能，缩短住院时间，降低医疗费用。