男性乳腺发育症的微创治疗

       男性乳腺发育症（gynecomastia，GYN）又称男子女性型乳房，是男性乳房疾病中最为常见的。男性乳房发育症近年来发病率逐渐增多，但恶变概率不高。它是指男性体内雌、雄激素比例失调或其他器质性病变导致乳腺组织异常发育、乳腺结缔组织异常增生的一组疾病，表现为男性一侧或两侧乳房呈女性样发育、肥大，有时有乳汁样的分泌等症状。我们经过200例以上的男性乳腺微创治疗后对男性乳腺发育症从病因到个体化治疗及微创手术进行如下总结。

一、Simon分类法评估：

       I类－轻度增大，无多余皮肤。 IIA类－中度增大，无多余皮肤。 IIB类－中度增大，伴有多余皮肤。 III类－明显增大伴有明显多余皮肤。 IIA、IIB及III类患者均可选择行腔镜手术。

从男性乳房的病理学改变来说，可分为以下3型: ①腺体型,增大的乳房以乳腺腺体增生为主。②脂肪型,增大的乳房以脂肪组织增生为主。③腺体脂肪型,增大的乳房中腺体和脂肪组织均有增生。

二、临床分型：

       1、生理性男性乳腺发育：好发于新生儿时期及发育期。新生儿时期受母亲体内雌激素的影响，1 周后消失，有时可持续数月甚至数年; 发育期男性乳腺发育症一般见于 16 岁左右的男孩。表现形式为乳房肿块以及胀痛，可能与性激素、肾上腺激素、生长激素对腺体的刺激有关。

       2、病理性男性乳腺发育症的病因不明，一般认为与人体内的雄激素 / 雌激素比例失衡而导致雌激素水平过高，乳腺腺体对雌激素的敏感性增加。

       3、特发性乳房肥大多见于青春期以前的儿童，由于乳腺腺体对雌激素敏感性增加所致。临床表现是乳腺体积增大，状如少女乳房，乳头乳晕发育佳，生殖器官不伴有发育异常。

三、发病原因：

       1 、血液中雌、雄激素水平紊乱 一种是雌激素绝对水平增多；另一种是雌激素/雄激素比值增高。

       2、性激素代谢障碍 如乳房局部的芳香化酶活性增强，使更多的雄激素转变为雌激素。

       3、腺体对激素的反应改变 雄激素受体对腺体不敏感，在乳房局部形成了雌激素/雄激素比例的失调，雄激素对腺体的作用减低，雌激素对腺体的作用相对增强而造成腺体增生。

       4、下丘脑垂体及其控制下的内分泌轴的功能或器质性改变 下丘脑垂体及其控制下的内分泌轴的功能或器质性改变在本病发病过程中也起重要作用 。在男性乳腺发育症中血浆泌乳素PRL水平通常正常，这与在乳房发育中 PRL 不起直接作用是一致的。促性腺激素可影响雌激素 / 雄激素的比值，增强 Leyig细胞的芳香化酶活性，使睾丸产生雌激素增加。原发性睾丸功能减退，黄体生成素( LH) 反馈性升高或异位肿瘤分泌绒毛膜促性腺激素，刺激 Leyig 细胞分泌睾酮，在外周可转化为雌激素。睾丸肿瘤产生雌激素增加时，反馈抑制 LH 分泌，导致雄激素分泌继发性减少。雌激素分泌增多对睾酮生物合成的酶也有影响，睾酮合成减少，进一步导致雌激素 / 雄激素比例明显失调出现男性乳腺发育症。另外，类固醇激素可影响促性腺激素。

       5、肥胖因素 肥胖可引起腺体发育，两者呈正线性相关。Ers z 等报道特发性男性乳腺发育症与普通肥胖密切相关，降低的 LH 和睾酮水平可能是增多的脂肪组织中睾酮 转化为雌二醇的结果。

       6、 原因不明 有一半以上的男性乳房发育症找不到具体的原因，激素的水平测定均在正常范围，用现有的技术手段还不能明确诊断为何种疾病。

三、病因及药物治疗：

       1、肝功异常的患者，检查是否有肝脏疾病。临床应以护肝保肝，治疗肝病为基础，治疗男性乳腺发育症的激素类药物应当慎重应用。甲状腺功能异常患者，由甲状腺功能亢进引起的乳房增大为甲亢性男性乳房发育症。

       2、治疗甲亢的主要方法为应用抗甲状腺药物、131 I 治疗和手术治疗，如丙硫氧嘧啶 每次 100 mg 每天 3 次；雄激素如甲睾酮 每次 5mg，每天 2 次或者丙酸睾酮，肌注 1 次 25 mg，每周 2次等，庚烷酸双氢睾酮 200 mg，每 3 周肌注 1 次，4 次为 1 个疗程；他莫昔芬能与乳腺组织的雌激素受体结合，阻断雌激素的作用。一般剂量为每次 10 mg，每天 2 次。一般服药 3 周 ～ 1 个月；氯米芬每次 25 mg，1 天 3 次，能与乳腺组织的雌激素受体结合，阻断雌激素的作用。

四、手术适应证:

       对 Cohan 分型无特殊限制; 年龄≥ 14 岁，病程≥2 年，严重影响美观及生活质量，造成沉重的心理负担，强烈要求手术治疗的患者。禁忌证: 性染色体异常，乳腺有肿瘤及有其他常规手术禁忌。

五、手术方法:

       原则上分为三类：①锐性切除法; ②吸脂法 ③吸脂加锐性切除法。对所有的男性乳房发育症患者，均可首先使用吸脂，再根据吸脂后乳腺组织剩余的量决定是否加用锐性切除法切除剩余的乳腺组织。

       微创方式分为：1、经乳晕小切口法2、小孔吸脂法3、超声引导下旋切法4、腔镜法皮下腺体切除。具体需要根据乳房发育分度，组织成分来因个体化治疗。总体来说，脂肪型适合小孔吸脂法；轻度发育型适合经乳晕小切口法或旋切法；中度以上腺体型及混合型最宜腔镜法皮下腺体切除。