慢性功能性盆腔和会阴痛病理生理及多方面处理的新观点

慢性盆腔和会阴痛是持续6个月以上的经放射、内镜及腹腔镜等检查未找到器质性疾病证据非器质性或功能性疼痛。经过全面系统的检查，往往找不到很明显的异常，阴性检查结果与持续致残性疼痛症状的不一致让人觉得困扰，这使得这一疾病的治疗变得复杂。对疼痛机制的良好把握，加上多元化优化整合的治疗方法才能有效控制疾病发生发展和转归。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

慢性盆腔和会阴痛是各系统专家（泌尿外科、妇科及消化科）排除了其他可能导致持续性疼痛刺激的器质性疾病之后的排除性诊断。一旦功能失调性盆腔痛的诊断确立，就需要一个多元化的治疗手段，并及时处理慢性疼痛所带来的其他方面的问题。

多种慢性盆腔和会阴痛经常与其他类型的功能性疼痛并存，包括间质性膀胱炎、前庭痛、肠易激综合征和纤维肌痛综合征等(Chung et al,2002;Gardella et al,2008;McCormack,1990;Pang et al,1996;Rodriguez et al,2009;Simon et al,1997;Whitehead et al,2002)。所有的盆腔会阴痛患者，不合并其他症状的盆腔会阴痛占52%，24%的患者合并有肠易激综合征，9%的患者合并有膀胱过动症，以上三种症状同时存在患者占15%(Zondervan et al,2001)；另外15%的患者患有纤维肌痛综合征(Anderson et al,2009;Doggweiler-Wiygul et al,2004;Montenegro et al,2009;Prendergast and Weiss et al,2003)。

除此之外，各种慢性盆腔和会阴痛也有着很多相似的特征：1.存在一个最初的触发因素，如感染、创伤等，这些问题可能在后续已经得到解决；2.可能预先存在一个容易导致疼痛的临床问题，如纤维肌痛综合征、慢性疲劳综合症、偏头痛、复杂性区域性疼痛综合征病史、焦虑、抑郁、躯体虐待及性暴力等(Clemens et al,2008b;Seth and Teichman,2008;Warren et al,2009)；3.多次盆腔手术史(Ingber et al,2008;Kehlet et al,2006)；4.黏膜、内脏、腹壁(Fenton et al,2009)、肌肉(Partanen et al,2010)甚至骨骼的高度敏感。目前认为，慢性盆腔和会阴痛和其他类型的慢性功能性疼痛有着相似的病理生理机制，即感染、炎症、自身免疫和自主神经功能失调在疾病的发生、发展和持续方面起到重要作用。

原始的伤害性刺激（感染、手术、创伤）诱导局部致痛物质的释放，这些致痛物质包括钾离子、氢离子、缓激肽、白三烯、组胺和P物质等。这些物质激活伤害性刺激传入神经末梢，并通过逆向释放P物质和激活肥大细胞促进神经源性炎症的发生。对脊髓背根神经节的强烈的传入性刺激可导致痛阈降低，细胞兴奋性增高及受影响的受体范围泛化。受影响区域主要涉及相同脊髓阶段所支配的皮肤、肌肉及内脏，这可以解释腹壁皮肤的痛觉过敏，肌筋膜炎及内脏的痛觉过敏。这一应答已经超越了器官本身而具备了中枢敏化的特征。

通过对慢性盆腔及会阴痛患者进行PET扫描和功能MRI发现反复的伤害性刺激已经造成了脊髓上的神经重塑，说明这些患者皮层水平的疼痛反应异常(Labat et al,2010)。每个个体所表现的疼痛症状各异，可能与个人激活皮层疼痛抑制过程的能力不同有关。

与其将慢性盆腔和会阴痛看作是特定器官受到持续伤害性刺激的直接结果，还不如将它视为疼痛感受系统功能失调的表现。神经病理性疼痛、中枢敏化、纤维肌痛综合征、复杂性区域性疼痛综合征及创伤后应激障碍的模型都可以被运用于慢性盆腔痛。

基于对其他各种慢性疼痛机制的认识可以更有好的帮助我们制定更卓有实效的治疗方案，使由于单纯归因于器质性病变或心理因素等认识不足而导致的治疗失败。要采用这种模式需要我们熟悉各种各样慢性疼痛综合征的异同。

慢性盆腔和会阴痛与神经病理性疼痛

一些类型的盆腔和会阴痛与真性神经病理性疼痛有关（Labat et al,2010），这些类型包括了由于腹部损伤所致髂腹股沟、髂腹下及生殖股神等腹部神经形成神经瘤引起的疼痛，胸腰椎突出在腹股沟及下腹部引发的疼痛症状(Maigne et al,1980;1981)及阴部神经、臀下皮神经等受压引起的疼痛。这些病人往往会这样描述其症状：疼痛与体位有关，在坐位时疼痛加重，坐在马桶上时疼痛可减轻，疼痛区域的感觉没有明显缺陷，在睡眠时疼痛可消失；而神经阻滞治疗往往可以缓解疼痛(Labat et al,2008)。

某些病因明确的疼痛需要恰当的对因治疗，同时也应该及时采用对症的治疗缓解症状，在非创伤性治疗无效的情况下才考虑有创治疗，有创治疗的类型应综合考虑相关专科医生的建议、患者对疗效的期望值及可能涉及的心理障碍后来决定。根据功能障碍的严重程度分级和明确的病因，可采取的治疗措施包括对相关神经行诊断性或治疗性阻滞（如图一）、相关神经的外科手术减压、神经瘤切除及针对胸腰椎综合征行整骨疗法等。

图一 CT引导下经坐骨结节臀下皮神经浸润

有些疼痛与神经系统症状无明显相关性，但表现为神经病理性疼痛的症状，包括烧灼样感觉、放电样感觉、局部痛觉过敏及感觉迟钝等。一些针对伤害性刺激所引起的疼痛的药物对这类疼痛几乎无效，这时可考虑使用针对神经病理性疼痛的药物包括抗癫痫药、三环类抗抑郁药、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂等在内的针对神经病理性疼痛的药物。

我们必须意识到这些治疗的局限性，这些治疗可以被应用于各种临床情况，针对不同的病人我们要考虑其自身的特殊性，并充分了解患者对疗效的预期，而且清楚告知患者治疗相关的风险。

当病因不明确时，我们可以采取诸如脉冲射频或者神经刺激等介入治疗。神经刺激包括脊髓电刺激，尤其是脊髓圆锥刺激（Buffenoir et al,2014），对于难治性患者甚至可以采用运动皮质刺激；当经颅磁刺激被证实有效以后，植入式刺激成为了一个可能有效的新方法(Lefaucheur et al,2011)。我们最先报道了两例通过刺激运动皮质的方法有效控制难治性盆腔和会阴痛的案例（Louppe et al,2013）。

盆腔痛和纤维肌痛综合征（中枢敏化）

图二 寻找闭孔内肌激痛点

慢性盆腔痛的患者经常有痛觉过敏，在腹壁、会阴及臀部肌肉的深处（梨状肌及闭孔内肌附近）往往找到激痛点（如图二）。这些疼痛可能与区域性肌筋膜综合征有关（Weiss,2001），更多地表现为伴有盆腔外激痛点的弥漫性疼痛，这一现象提示了盆腔痛可能与纤维肌痛等中枢敏化相关的疾病有关联（Clauw et al,1997）。

纤维肌痛已被作为慢性疼痛的模型之一，最突出的特点是弥漫性伤害抑制控制系统（Diffuse Noxious Inhibitory Control,DNIC）功能失调（Julien et al,2005）。DNIC功能失调不是所有慢性疼痛的共性，仅仅是其中一部分疾病的特点，包括紧张性头痛、肠易激综合征、不宁腿综合症等。由于DNIC系统受皮质功能影响,这就解释了“病人因素”在疼痛调节中占了主要作用（Yumus,2008）。由于睡眠障碍可以影响DNIC系统，改善睡眠情况被证实在许多慢性疼痛治疗中有效（Simth et al,2007）。

幼童时期过度的伤害性刺激对DNIC系统的发育不利。在青少年时期，早产儿比足月儿的激痛点多一倍（Goffaux et al,2008），但这并不意味着早产儿一定会发生慢性疼痛，仅仅说明在受到伤害性刺激时他们罹患慢性疼痛的风险会增高。早产儿男女性别比例相当，但却慢性疼痛更常见于女性，提示激素水平可能在慢性疼痛中起到重要作用（Berkley,2009;Buskila,2007），从而导致了女性对疼痛的易感性。

普通人群中抑郁发病率为15%，纤维肌痛患者抑郁发生率为30-50%，其中三分之二患者既往有抑郁病史或抑郁家族史。虽然目前证据表明抑郁不能对纤维肌痛产生系统性影响，但抑郁降低了患者抑制疼痛的能力（de Souza et al,2009）。

在很多案例中，慢性盆腔痛趋向于表现为内脏敏化，与“盆腔性纤维肌痛”有关。虽然无法确定这种敏化与盆腔痛之间的因果关系，我们必须考虑到这一机制在疼通痛放大过程中的作用。

正如纤维肌痛，在治疗慢性盆腔痛时，我们必须基于对客观因素的考虑，在和病人充分协商后，我们需要针对其不同的特征采取多元化的综合治疗措施。这种治疗包含四条轴线。第一条轴线与伤害性刺激相关疼痛一样，即使用WHO第一、二阶梯镇痛药物，慎用且尽可能缩短第三阶梯镇痛药的使用；同时使用加巴喷丁、氯胺酮甚至一氧化氮等治疗痛觉过敏。重复经颅磁刺激也可以考虑用来刺激DNIC系统（Nguyen et al,2011）。

第二条轴线是通过适当物理治疗、舒缓的运动和拉伸或者日常体育活动等康复锻炼来防止患者活动时对疼痛的恐惧心理，建立良好的身体机能，改善躯体功能状态。

第三条轴线包括了心理治疗、认知疗法、催眠、放松，甚至对有创伤史的患者采用眼动脱敏和再加工疗法（EMDR）及对家庭影响为主要原因的患者采用家庭疗法等。然而，这些方法对这一适应症的疗效缺乏有效的评估。

最后一条轴线是社会-职业途径，使得患者在职业卫生医师的帮助下早日重返工作岗位，减少病假时间，提高工作的效率及质量。

盆腔和会阴痛与复杂性区域性疼痛综合征CRPS

CRPS是一类表现为与原发疾病疼痛不一致的慢性疾病，往往有神经病例性疼痛的成分（CRPS 2型），合并有或既往有血管舒缩及营养障碍。

中枢及外周功能失调已被证实在CRPS发生的病理机制中共存（Janig and Baron,2002）。中枢神经功能障碍包括自主神经功能失调（温度调节及发汗功能障碍），中枢性感觉改变（感觉过敏、缺失及幻觉等）以及躯体运动改变（运动幅度降低、生理性震颤增多、肌张力异常及肌力减退）。常规交感神经阻滞治疗有效，甚至出现超过局麻药作用时间的长时程起效可进一步证明CRPS诊断的正确性（Haeden et al,2013）。

外周神经功能失调主要表现为交感传出纤维的损害，这些损伤可能源于创伤、炎症介质或者神经营养因素。我们可以观察到损伤局部炎性物质的改变和营养障碍。

最初外周损伤产生中枢应答机制发生改变，然后进一步发展影响到运动及自主神经功能。

感染、手术及内镜等创伤性操作可以诱发会阴痛，甚至更大范围的疼痛，这种疼痛持续存在并超过了正常的愈合期限。疼痛的范围超过了一个器官本身（膀胱、会阴或者直肠），超过了神经所支配的区域（不同节段神经介导的多种性质的复合性疼痛）。其特点是在膀胱直肠充盈或性交时疼痛加重，可能伴有盆腔骨骼和肌肉的深压痛，血管运动性障碍及神经源性炎症或阴道镜、阴囊检查及膀胱镜所见的炎症外表。

盆腔和会阴痛在某些方面和CRPS很类似(Janicki,2003)，但是也有其特殊性，血管运动障碍更多见于CRPS，且CRPS往往有一个阳性的骨扫描结果。

当交感神经阻滞（Carroll et al,2009）,抗抑郁、抗癫痫药物及合适的物理治疗有效时，CRPS模型可能对于治疗这类患者的疼痛有借鉴意义。CRPS模型认为创伤可能诱发疼痛，这对疾病的预防有着积极作用，提示我们要严格把握这类患者的手术适应症，以减少损伤诱发新的疾病或使原有疾病加重。

最后，关于CRPS病理生理（尤其是血管和自身免疫方面）和治疗（鞘内注射、脊髓电刺激和胸腰交感系统抑制）新观点也支持这一模型应用于盆腔和会阴痛的合理性。

盆腔和会阴痛与情绪合并症

很多慢性盆腔和会阴痛的患者伴有不同程度的情感障碍，以焦虑、抑郁和多因素睡眠障碍常见（Clemens et al,2008a），这些问题会在一定程度影响到临床对疾病的判断。

创伤后应激障碍PTSD是一种由创伤性事件引发的以焦虑为主要表现的精神障碍，其主要临床表现为持续性场景重现和行为上的逃避，患者一方面不断回想事件发生的经过，伴有闪回、插入性思维及噩梦等，另一方面行为上又不断逃避，避免与创伤相关的对话、想法和场景。这些症状会引起慢性疲劳，减少患者活动的参与度，性格内向，不能适应社会、工作及家庭中的生活。临床上还可以见到过度警觉综合征的患者，表现为注意力及睡眠障碍。据有些研究表明，8-10%的人会在他们人生的某个阶段经历类似PTSD的症状（Stein et al,1997），目前确定的高危因素包括：既往患有焦虑或抑郁或有相关家族史，幼童时有躯体和/或精神创伤史，被父母忽视，社会经济地位地下，对创伤性事件反应强烈及遗传因素（男女比例1:4）。

PTSD一般与躯体暴力和性侵犯有关。研究发现性虐待史和慢性盆腔痛之间的关联越来越明显（Leithner et al,2009）。这种关系在其他系统的疾病如间质性膀胱炎和肠易激综合征中也有表现（Riant et al,2010）。

迟发型盆腔和会阴痛是性虐引发的PTSD的很重要的并发症之一。在前来就诊的盆腔和会阴痛的妇女中，有48-56%曾遭受过性虐待，这一比例远高于慢性疼痛类型的的患者。焦虑和疼痛症状的持续存在，使患者变得更加敏感，创伤性事件不断回放。经诊断的抑郁症、活动度减少、慢性疲劳和睡眠障碍是使得PTSD和慢性盆腔痛症状持续和加重的重要因素。

PTSD模型可被应用于某些类型的慢性盆腔和会阴痛的患者，尤其是有明确创伤史的患者。患者如果认为他既往所经历的创伤和自己的慢性疼痛有关，并愿意将这一病史如实陈述给接诊医生，治疗师的聆听和理解能给患者很大的安慰。

尽管性虐待、躯体或精神创伤、应激及PTSD都不是疼痛的始动因素，但它们在疼痛的发生发展中起着放大作用，并深刻影响着疾病的转归。治疗患者的症状时必须优先考虑可能的导致疼痛发生的原因。保证患者人身安全远离危险和施虐者，处理可治愈的器质性病变为首要措施。充分考虑患者过去的经历，制定切合实际的治疗方案，避免使患者产生高于实际的期望。PTSD的治疗方法如催眠、眼动脱敏和再加工疗法（EMDR）、认知疗法、艺术疗法及其他经典的传统心理疗法等被可成功应用于治疗慢性盆腔和会阴痛的患者。

现代西方医学主张治疗“无伤害”原则，医护人员要充分考虑患者的个体情况，在治疗过程中避免使患者产生自身躯体和精神再次受到侵害的想法。

多种方法综合治疗盆腔和会阴痛的意义

关于慢性盆腔和会阴痛的诊断和治疗的观念已经发生了变化，器质性疾病占主导的观点已逐渐被摒弃，取而代之的是起源于盆腔和会阴部的疼痛信息传递失调，需要多元化的措施来解决这一难题。

“复杂性盆腔痛综合征”这一术语反映了这种类型疼痛的复杂性和弥漫性，等同于“复杂性区域性疼痛综合征”，“功能性盆腔痛”有类似的含义。

被各个专科医生（妇科医生、消化科医生、泌尿科医生及性学家等）诊断的痛性疾病之间往往互相关联，有着共同的特征。因此，我们不能把这些疾病各自独立开来，而应该把他们看作系统性疾病的一个部分，并采取综合的措施。

病人往往认为疼痛起源于某一个特定的器官，只有先解决该器官的问题才能改善疼痛症状。然而事实上，疼痛可能并不绝对起源于该器官，而仅仅以该器官疼痛作为疾病的表现而已。其中一个很好的例子便是膀胱功能失调综合征，原来的观点认为该疾病起源于膀胱，是由于间质性膀胱炎引起了疼痛；新的观点认为膀胱是疼痛表现的器官。

关于慢性疼痛的认识发生变化，由器官主导转变为局部、区域性或中枢性疼痛信息传递障碍，在治疗时需要考虑多方面因素，包括治疗神经病理性疼痛、中枢敏化、交感神经功能失调及情感障碍，这些因素往往与疾病的发生、发展和持续有关。“疼痛医学”应该整合不同领域的知识，采用多元化治疗模式（Labat et al,2010）。

总结

疼痛多元化诊断和治疗模式也应该应用于盆腔痛，既考虑“持续性触发因素”，也考虑其他慢性疼痛共同的特征（神经病理性因素、中枢敏化、交感功能失调及情感障碍等）。由于传统的仅以器官为主导的理念经常导致治疗的失败并强化了患者这一疾病“不可治愈”的想法，这一观念的更新对于患者本人和医疗系统来说是双赢的结局。

根据疼痛的严重程度和疼痛对患者日常活动能力的影响，结合各内外科及精神科等专科医生的建议及治疗手段的适应症，我们可以采取分阶段的治疗原则，采用药物和手术治疗。

对于一些具有发生慢性盆腔和会阴痛高危因素（多次手术的患者、纤维肌痛综合征、PTSD、肠易激综合征等）的患者，针对高危因素采取相应措施也是非常有必要的。