晚期产后出血

分娩24小时后，在产褥期内发生的子宫大量出血，称晚期产后出血，以产后一到两周发病最常见，有迟至产后六周发病者，阴道流血，可为少量或重量持续或间断，也可表现为集聚大量流血，同时有血凝块排出，多伴有寒战，低热，且常因失血过多导致严重贫血或休克。

病因与临床表现

一，胎盘胎膜残留多发生于产后10日左右，残留的胎盘组织发生变性坏死，计划形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时，暴露基底部血管，引起大量出血，临床表现为血性恶露，持续时间延长，以及反复出血，或突然大量流血，检查，发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可触及残留组织。

二、蜕膜残留正常，蜕膜多在产后一周内脱落，并随恶露排出，若蜕膜剥离的不全，长时间残留，也可影响子宫复旧，继发子宫内膜炎症，引起晚期产后出血，临床表现与胎盘残留不易鉴别，宫腔刮出物，病理检查可见坏死蜕膜混以纤维素，玻璃样变的蜕膜细胞和红细胞，但不见绒毛。

三、子宫胎盘附着面感染或复旧不全，子宫胎盘附着面血管在分娩后即有血栓形成，继而血栓机化出现玻璃样变，血管上皮增厚，管腔变窄，堵塞，胎盘附着不边缘有内膜，向内生长，一蜕膜，深层的西餐流线体和内膜一重晶生长，是子宫内膜的修复，此过程需6到8周，若胎盘附着面感染，复旧不全，引起的出血多发生在产后两周左右，表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。

四、剖宫产术后，子宫伤口裂开，多见于子宫，下段，剖宫产横切口两侧端，近年子宫下段横切口，剖宫产广泛开展，有关横切口裂开，引起大出血的报道屡见不鲜，引起重视，引起切口愈合不良。

造成出血的原因主要有

1、子宫下段横切口，两端断端子宫动脉向下斜，分支，造成局部供血不足，术中止血不良，形成局部水肿。

2、横切口，选择过低宫颈侧影，结缔组织为主，血供较差，组织愈合能力差，且靠近阴道，增加感染机会。

3、缝合技术不当，组织对位不佳，手术操作粗暴，出现血管缝扎不紧，接口两侧的脚步，未将回缩，血管缝扎形成血肿，缝扎组织过多，过密。切口血循环供应不良等，均影响切口愈合。

以上各种因素均可致，在肠线溶解脱落后，血窦重新开放，多发生在术后2到3周，出现大量阴道流血，甚至引起休克。

五，其他产后子宫滋养细胞肿瘤，子宫粘膜下肌瘤等，均可引起晚期产后出血。

诊断

1、病史与体征，询问剖宫产指征和术式，术后恢复是否顺利，多有以下病史，产后恶露不尽，有臭味反复或突然阴道大流血，导致贫血休克，甚至危及生命，全身体检应注意排除血液系统疾病，双合诊检查应在消毒，输液，备血，纠正休克以及有抢救条件下进行，不要强行清除宫颈部位的凝血块，一般可发现子宫增大，软，宫口松弛，内有血块或组织。

2、辅助检查血尿常规，了解感染与贫血情况，宫腔分泌物培养或涂片检查，b型超声检查能了解宫腔内有无残留物，子宫切口愈合状况等，若有宫腔刮出物或切除子宫标本，应送病理检查，以明确诊断。

预防 

剖宫产时，做到合理选择切口，避免子宫下段横切口两侧角部撕裂及合理缝合晚期产后出血的产妇，往往可以追溯到第三产程和产后两小时，阴道流血较多，或怀疑胎盘胎膜残留的病史。因此产后应仔细检查胎盘，胎膜，如有残缺，应及时取出，在不能排除胎盘残留时，以进行宫腔探查为宜，术后应用抗生素，预防感染。

治疗

1、少量或中等量，阴道流血，应给予足够广谱抗生素，子宫收缩剂，以及支持治疗及中药治疗。

2，你有胎盘胎膜蜕膜残留，或胎盘附着部位复旧不全者，刮宫多，能奏效，操作力求轻柔，备血并做好开腹手术的术前准备，刮出物应送病理检查，以明确诊断，术后继续给予抗生素及子宫收缩剂。

3，剖宫产术后阴道流血，少量或中等量应住院，给予抗生素，并严密观察，阴道大量流血，需积极抢救，此时刮宫手术应慎重，因剖宫产组织残留机会甚少，刮宫可造成原切口在损伤，甚至更多量流血，近年来，经皮股动脉插管，行子宫动脉拴塞及髂内动脉拴塞治疗晚期产后出血效果很好，必要时应开腹探查，若组织坏死范围小，炎症反应轻，患者有无子女可选择清创缝合以及髂 。内动脉，子宫动脉结扎法止血而保留子宫，否则一切除子宫，由于病灶在子宫，下段切除子宫，必须包括子宫体及部分宫颈，故一行第一位，子宫次全切除术，或行子宫全切术。

4、若系肿瘤应做相应处理。