肺结节：回顾与更新

肺结节：回顾与更新

2015-01-22 放射沙龙

临床因各种原因做胸部影像学检查非常普遍。近年随着 CT 进展以及广泛应用，偶然发现肺结节很常见，甚至以前根本不能发现的结节现在也经常可见。在各种大型肺癌检查试验中，结节的发生率已经从 8% 升至 51%。福建医科大学附属第一医院胸外科林敏

Aronow 博士在 Hospital Practise 杂志上发文，回顾了肺结节定义、毛玻璃样改变定义、临床和影像学与恶性肿瘤有关的风险因素、对结节风险分层以及依据现有证据讨论肺结节的处理方法。

孤立性肺结节（SPN），也称作钱币样损害，描述单一圆形边界清楚的阴影，最大直径小于 3cm、由肺组织包绕、不伴肺不张、肺钙化、肺门淋巴结肿大或胸膜渗出。

胸部图像与诊断

Fleishner 协会术语命名委员会描述肺结节是小的、类球形的、局限性的不正常组织，CT 上看起来是圆的或不规则阴影，≤3 厘米。单纯的条索状或片状、不成球状的病灶不认为是结节，也不可能是恶性的。即使如此描述，不同的放射学家对什么是结节、怎么测量结节大小、如何评估结节生长等仍无法统一。许多研究已经证实不同读片人对肺结节认识会变化很大。

薄层 CT 上发现多个结节很常见，多个结节（﹥10）更可能是炎症或转移癌，较少可能是原发肺癌，治疗也完全不同。虽然是多个结节，但以一个单一结节为主时，仍按 SPN 处理。

如果一个结节没有特异性的良性特征时称作意义不明结节。结节＜8mm 时称作亚厘米级的结节；＜4mm 称作微结节，亚厘米级结节恶性发生率非常低，随访与治疗是不同的；如果直径﹥3cm 的结节称作肺占位，首先考虑为恶性，除非已证实是其它原因所致。

由于高分辨率 CT 的使用以及低剂量 CT 的临床试验使我们发现一种新的密度不是很高的结节，称作毛玻璃样结节（GGNs）或亚实性结节。GGN 定义为局部结节样区域，肺的模糊度增加，但透过此区域仍能看见气道、叶间裂和血管，这和典型的实性结节不一样。

这些结节可以含有实性成分，称作部分实性 GGNs，而无实性成分者称作纯 GGNs。GGNs 通常多个，特征不同于实性结节，倾向于恶性，典型组织学谱是腺癌伴低生长率，经常证实倍增时间﹥2 年。所以 GGNs 的处理方法不同于实性结节，需要单独讨论。

危险分层

肺结节的原因很多，大多数结节是良性的如错构瘤、感染，但也可能是肺癌或转移癌。大型检查试验中检测到结节恶性的发生率 0.2%-18%，根据研究人群和结节大小而有所变化。一旦检测到肺结节，下一步运用临床风险因素和 CT 特征评估癌症可能性。

SPN 恶性的主要临床风险因子如下：

年龄：小于 35 岁人群肺癌罕见，35-40 岁间不太常见，随着年龄增长，癌症可能性逐步增加。

吸烟史：吸烟是单一最常见肺癌风险因子，与非吸烟者相比增加肺癌相对风险 10 倍；既往癌症史：以往存在癌症史的病人若在肺内发现结节更可能是恶性的；间质性肺疾病特别是硬化病和结节病，都增加肺癌发生；慢性阻塞性肺病（COPD）是吸烟有关肺疾病，认为是肺癌风险因子，吸烟校正后明显下降；一级亲属的肺癌家族史也增加肺癌风险。

影像学上如下肺结节的特征可以区分良性与恶性：

结节大小：结节越大恶性可能性越大，这一点已得到证实；结节位置：SPNs 在上叶更可能是恶性。

结节边缘：Furuya 等描述了 6 种不同肺结节边缘特征：圆且光滑的；分叶状的；浓密毛刺状的；凹凸不平的；触须状的和多角状，不伴有周边光晕。光滑边缘的结节通常是良性的，但不能完全除外恶性。触须状或多角状边缘通常是炎症损害。分叶状或浓密毛刺状边缘高度可能为恶性，可能性分别为 58% 和 88%-94%。

结节钙化：没有哪种钙化模式对诊断恶性结节是特异的，但中间密度增高（牛眼征）、弥漫的、分层的或爆米花样的钙化强烈提示结节为良性。恶性结节通常是小点状或是偏心的钙化。胸片对检测钙化不敏感，推荐薄层 CT。

结节衰减：如果结节是 -120 至 -40 亨氏单位，这意味着脂肪，是可靠的良性损害信号，最可能是错构瘤，相对少见是类脂性肺炎、脂肪肉瘤或肾细胞癌。肺结节如果没有明显强化（≤15 亨氏单位）强烈预示良性病变可能。GGN 是强度不高、肺衰减值增加的结节，较实性结节更可能是恶性结节，典型代表腺癌组织学且生长率较低，倍增时间通常大于 2 年。

结节空洞：空洞见于良性（脓肿、感染性肉芽肿、血管炎、早期郎罕组织细胞增生症和肺梗塞）和恶性病灶。最重要的因素是壁的厚度，如果壁光滑且厚度小于 5mm 考虑良性可能性大，如果是不规则厚壁（﹥15mm）通常是恶性的。

生长率（倍增时间）：结节生长率是鉴定结节性质的重要线索，指的是结节体积倍增所需的时间。结节倍增大约相当于结节直径增加 26%。恶性结节倍增时间是可变的，但通常在 20-400 天。所以随访 2 年结节大小无变化强烈暗示良好可能。然而缓慢生长腺癌，通常以 GGN 表现的结节倍增时间可以大于 700 天。

进一步检查前鉴定良恶性可能性

医生应当按上面所描述的临床和 CT 特征预先对结节的良恶性进行评估。此外各种回归模型也可用于评估可能性。过去 10 年里已经发展大量定量模型以帮助医生对病人进行高、中、低危分类。如 Swensen 和 Gould 模型。

评估手术是否合适

根据临床和影像学风险因素对结节进行评估后，进一步评估前应考虑病人是否合适或病人是否希望治愈。如病人不希望进一步治疗，特别是老年病人，虽然患恶性肿瘤风险更高，但多有影响寿命的合并症。这类病人反复 CT 监测或是任何诊断程序都无意义。若病人想治疗但状态又不适合手术则需接受活检，并采取放疗或射频消融。

治疗策略

解剖学图像

胸片：如果胸片偶然发现一个结节，并且有弥漫中心、成层或爆米花样的钙化或脂肪密度，可以考虑良性无需进一步检查。如果以前有胸片可对比且病灶已稳定超过 2 年，也不需进一步检查。但如果没有上述征象也没有以往胸片对比，则需要 CT 检查进一步评估。

CT：薄层（1mm）CT 首推评估结节。结节特征包括大小、边缘、钙化、空洞、衰减值、淋巴结和血管。和胸片一样，以前的图像应当重新检阅，如果没有以往检查，则需依赖结节大小，恶性可能性通过临床和影像学因素进行评估。

容积 CT：螺旋 CT 能在一次呼吸就完成大容积扫描，并能对肺病灶进行三维容积评估。研究显示容积评估可以精确评估倍增时间，有助于区别良恶性结节，敏感性和特异性分别为 91% 和 90%。然而 CT 对小于 8mm 结节重建时易出现错误，容积倍增时间可能不准确。容积 CT 的另一个应用就是评估治疗反应。仍需更多的研究证实新技术在临床中的应用。

低剂量 CT（LDCT）: 放射暴露增加癌症风险是常规使用 CT 检查的主要限制。LDCT 放射剂量小且能保证图像，放射剂量与常规 CT 剂量分别为 1-4 和 7-14mSv。

最近美国多家组织机构发布指南强调高危病人的肺癌检查，推荐 LDCT，高危病人包括 55-74 岁且 30 盒 / 年吸烟史或过去 15 年内戒烟者。虽然指南指出检查的持续时间并不确定，但建议至少 3 次检查，指南不支持中低危人群进行检查。

功能性图像

PET 扫描能够评估结节的代谢活性。恶性结节显示明显的摄入增加，是比较可靠的区分良恶性结节的方法，敏感度和特异度分别为 87% 和 83%，精确度 91%。PET 的特异性远超过 CT，观察者所致的变化较少。

代谢活性可以通过 2 种方法进行评估。第一种是定量评估，SUV 平均﹥2.5 时是目前广泛接受的阈值，敏感性与特异性都很好地鉴别良恶性病灶。第二种方法是定性分析，比较结节与胸部正常组织结构摄入的区别。美国胸科医生协会建议二种方法共同使用进行评估。

PET 扫描也有明显的限制性。对结节﹤8-10mm 的敏感性较差，不推荐用于评价 SPN﹤1cm 的结节。生长缓慢、代谢活性较低的恶性肿瘤如类癌和 GGNs 常表现为假阴性。而且亚实性结节，PET 扫描很矛盾地显示炎性结节比恶性结节的 SUV 值更高。所以 PET 扫描评估 GGN 并不可靠。

假阳性结果出现在感染（真菌、结核）和炎症性情况（类风湿结节、肉芽肿）。PET 扫描的阴性预测价值更高，尤其检查前评估较低可能性为恶性的结节，这样病人避免有创检查。

不论是 CT 还是 PET 扫描结果显示中危病人应监测 2 年以上以证实疾病稳定与否，或是行细针活检排除恶性可能。另一方面如果病人评估高危可能为恶性，即使 PET 阴性也不是完全可靠的，因此不常规推荐 PET 检查，因为不会因此而改变进一步的治疗措施。有意思的是假阴性 PET 扫描的结节通常是预后良好的指征，即使治疗延后 238 天。

双次时间点 PET 扫描中在延长的时间段里观察代谢活性，改善敏感性和特异性，然而数据仍不充分，目前尚不做为推荐。另一种模式是动态图像，使用对比剂对结节进行增强，虽然高敏感但对于鉴别血管丰富的恶性结节并不特异，无对比增强强烈提示良性病灶。

诊断检查

检查前评估为中等可能恶性结节时（10%-60%），通常需要非手术或手术活检获取组织学检查。

非手术活检

优选方法是 CT 指导下经胸细针穿刺活检、支气管镜或气管超声或虚拟支气管镜或电磁导航指引下细针活检。CT 引导下经胸细针活检敏感性依赖结节的大小，细针的大小，穿刺的次数和现场是否有病理学家跟随。

历史上支气管镜经气管肺活检对肺结节诊断意义有限，尤其是周边结节。传统荧光镜引导经气管活检的敏感性是 5%-76%。结节中有支气管充气征或是有气管伸向病灶能改善诊断。

放射状 EBUS/ 经气道细针活检利于外周结节定位。Meta 分析显示放射状 EBUS 对外周结节敏感性和特异性分别为 73% 和 100%，但病灶≤25mm 敏感性下降至 71%。

电磁导航联合 CT 图像和气管镜靶向目标，一项小型研究显示对周边结节诊断率可达 74%，如果不考虑结节大小和位置，总的诊断率可达 80%。另一项随机研究显示 EBUS+EMN 诊断率可达 88%，超过 EBUS 或 EMN 单独使用。

虚拟支气管镜是通过形成虚拟图像进行引导。最近一项日本研究发现 VBN 下 EBUS 的诊断率可达 80%，但另一项研究未证实此结果。亚组分析显示右肺上叶病灶、后前位图像可见的病灶和肺外周 1/3 病灶诊断率更高。

CT 引导经胸细针活检（TTNA）出现气胸几率更大，但检出恶性改变尤其肺周边恶性改变敏感性非常高，甚至超过 EMN 和放射性 EBUS。检查选择依赖结节位置、与气道关系、气胸风险以及专家经验。有气道征结节或气道清楚通向结节时，气管镜引导穿刺优于经胸细针穿刺，适用高危出现气胸病人，其它病人 CT-TTNA 优先考虑。

手术活检

手术切除既是诊断金标准也是根治恶性结节的治疗手段，目前可使用的方法有电视胸腔镜（VATS）、开胸手术和纵隔镜，VATS 较开胸手术损害小，致死性损害 5%，诊断时优先选用方式。小的、位置深的、亚实性结节是一种技术挑战。

最近使用定位技术如超声、荧光镜和定位导丝可以提高诊断率。诊断通常由冰冻切片诊断，如果证实结节是恶性的，则行肺叶切除术并清扫纵融淋巴结送检。VATS 肺叶切除进行的越来越多，如果不顺利可以转为传统开胸手术。如果病人心肺功能较差，则可行亚肺叶切除。

临床流程

结节小于 8mm

亚厘米的结节合适的检查方法仍在探讨中。虽然此类结节恶性可能性较低，但这类结节活检不易且 PET 扫描特征也不明显。虽然放射暴露风险及费用较高，多种因素综合考虑后，Fleishner 协会推荐按肺癌风险高低对病人进行检查。

结节 8-30mm

大于 8mm 实性单发（或单发为主）结节，第一步是评估癌症可能性，然后评估手术风险，病人对治疗的偏好也应考虑。下一步的治疗选择包括 CT 随访、诊断性检查和手术切除。

如果病人手术风险很高，应考虑非手术活检。如果是良性结节，按相应治疗即可。有关 CT 随访没有统一的实践标准。如果是恶性的行小手术切除或姑息治疗都是可行的在 CT 随访的任何时间点只要显示结节增长迹象，就要行活检或是手术切除，除非禁忌症存在。

毛玻璃样结节（亚实性结节）

亚实性结节包括纯的 GGN 和部分 GGN（实性部分﹤50%）都高度可能为癌前或恶性病灶，生长缓慢。PET 扫描和容积评估可以产生假阴性结果，而手术活检比较困难。多个结节的病人，随访需依据最大的结节进行。

总之，偶然发现的 SPNs 和 GGNs 正在逐渐增加，因肺结节而采取的治疗和随访常规在院外进行，但医生应该知道这些指南推荐以确保正确的随访。

USPSTF 推荐 55-80 岁，吸烟 30 盒年、现在仍在吸烟或是戒烟 15 年内的人每年 LDCT 肺癌检查。一旦戒烟达 15 年或遇上其它健康问题生命预期极有限或是病人没能力或意愿进行肺癌根治手术者可不必继续检查。不支持中低危病人检查。招募进入检查的病人停止吸烟。决定开始检查前要充分讨论益处、限制和已知及未知的损害。

一旦检测到肺结节，既往的胸部影像学检查都要重新进行检阅以确定结节是新发还是旧的，或结节是否变化。结节应依据临床和影像特征分作低、中或高危恶性可能，分类后按照专家委员会推荐进行结节进一步评估治疗。需权衡进一步检查的风险与获益、病人的偏好以及病人是否适合手术等。