骨科教程--类似股骨头坏死的髋关节疾病的鉴别诊断

骨科教程

 

类似股骨头坏死的髋关节疾病的鉴别诊断

李子荣

（在《中华骨科杂志》2010年10期上发表）

                中日友好医院骨关节外科李子荣

      股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是骨科常见的难治性疾病（1）。早期准确的诊断是提高保存自身关节（joint-preserving）疗效的先决条件（1-3），也对节省医疗资源、减轻患者负担起着十分重要的作用（3）。

一、认识股骨头坏死特点，提高确诊率

ONFH为股骨头血供障碍引起的一系列病理改变，不同原因引起的ONFH其病理改变类似。国际骨循环学会（Association Research Circulation Osseous，ARCO）及美国骨科医师学会（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）对ONFH的定义为（1-2）：股骨头坏死是股骨头血供中断或受损引起骨髓成分及骨细胞死亡，继而导致股骨头结构改变，部分发生股骨头塌陷及关节功能障碍的疾病。目前在我国对ONFH存在扩大诊断及错误诊断的倾向，主要原因是认识不足，对诊断标准缺乏了解（4）。少数民营医院为了商业利益，故意扩大诊断，过度治疗，也值得引起关注（5）。

（一）早期股骨头坏死（0期、Ⅰ期）一般无临床症状和体征。少数患者主诉轻度髋部不适，体格检查时强力内旋髋关节可诱发腹股沟疼痛。因此Ⅰ期ONFH的诊断主要依赖于对高危人群（髋部外伤、长期大量应用皮质类固醇、长期大量饮酒者）行MRI检查，及对一侧髋关节诊断为ONFH的患者行双髋MRI检查，很多患者可得到明确诊断。MRI对Ⅰ期ONFH的诊断具有很高的特异度（96%~99%）和敏感度（99%）。ONFH典型的MRI表现为T1WI低信号带包绕脂肪信号，T2WI出现双线征（double line sign），T2WI脂肪抑制像或STIR序列出现片状或带状高信号（图1），此异常信号改变多数位于闭合的骨骺线近侧，也有部分可穿透骨骺线至股骨头远端，少数穿透股骨颈部。约20%的ONFH不出现T2WI双线征。如在股骨头颈及转子部出现骨髓水肿，提示坏死病灶进展到围塌陷期（6）。

（二）诊断早期ONFH最可靠的MRI影像为T1WI蜿蜒曲折的低信号带(3-4]。北京市SARS骨坏死专家诊疗组对应用皮质激素的SARS患者依据上述影像改变确定诊断ONFH176例，排除ONFH诊断363例，经过7年随访(4）未发现一例为过度诊断，也未发现一例漏诊，证实T1WI蜿蜒曲折的低信号带对ONFH诊断的特殊价值。MRI显示股骨头信号非同质改变时，只要不出现带状低信号，就不应诊断股骨头坏死[5-9,11]。

（三）CT扫描对Ⅰ期ONFH的诊断价值有限。从MRI出现阳性改变到CT扫描清晰显示病灶的间隔一般为6~12个月（4）。CT能清晰显示Ⅱ期ONFH病灶，典型的改变为硬化带包绕坏死灶，部分坏死灶内出现斑点状或片状骨化（图2）。Ⅲ期ONFH可显示为股骨头病灶皮质骨断裂（冠状位、矢状位或轴位重建）。因此，CT扫描对明确病灶范围、部位、修复情况及鉴别Ⅱ期与Ⅲ期病变有重要作用。

（四）X线片阳性改变较CT扫描出现晚。多数病例X线片出现阳性改变在MRI确诊后1年以上，少数患者可到2~3年。另外，X线片不能清晰显示病灶，因此对Ⅰ期、Ⅱ期ONFH的诊断价值有限，但蛙式位X线片对显示“新月征”有特殊价值。

二、易误诊为股骨头坏死的正常变异影像

（一）滑膜疝凹（synovial herniation pit）。引起滑膜疝凹的原因有两种，一是发育异常的股骨头颈交界区反复撞击髋臼缘引起局部囊性变；二是滑膜或滑液压入股骨头颈交界的皮质内。多数患者无症状，多为偶然行MR检查时发现。典型MRI影像改变为头颈交界处T1WI圆形低信号（＜5mm）、T2WI高信号，CT扫描为囊形变（图3）。多数患者无须治疗（7~9）。

（二）骨岛。为松质骨内的致密骨，于MRI各序列像上均呈低信号，X线片及CT片显示为高密度影，容易鉴别（9~11）。

（三）圆韧带中心化（fovea centralis）。矢状位MRI常显示为股骨头关节面有较大缺损区，呈圆形，此为圆韧带附着区，有部分中心化的圆韧带附着，类似股骨头坏死塌陷。在冠状位及水平位MRI无此改变，容易鉴别（11）。

三、类似股骨头坏死MRI影像改变的其他髋部疾病

（一）特发型暂时性骨质疏松症（idiopathic transient osteoporosis of the hip，ITOH）。多见于中青年，男、女均可发病，一般为单髋受累。典型的临床特点为无明显诱因的突发性髋关节疼痛和跛行，关节活动轻度受限。MRI的T1WI为弥散低信号，T2WI为高信号，范围累及整个股骨头颈，甚至扩展至大转子（图4）。与ONFH不同的是ITOH无低信号带和双线征。X线片显示转子部骨量减少，因此鉴别不难（8,9,11）。ITOH为自限性疾病，经非手术治疗4~12个月可全愈，MRI图像恢复正常。

 （二）软骨下不全骨折（subchondral insufficiency fracture，SIF）。多见于中老年，女性多发，常伴有股骨头骨质疏松。临床特点是在行走时无明显诱因突发髋部剧痛，不敢负重行走。体格检查可见髋关节内旋活动受限，部分患者可出现屈曲活动受限。MRI示股骨头外上部（前或后）软骨下不全骨折，T1WI为片状低信号，T2WI为高信号，脂肪抑制像显示围绕病灶的骨髓水肿的高信号（7,9~11）。CT可见相应MRI改变区骨小梁断裂或稀松（图5）。

 （三）骨软骨病变（osteochondral lesion，OCL）。多见于青少年，髋部有反复撞击或轻中度创伤史，无明显导致ONFH的诱因。髋部中度疼痛，位于腹股沟部，内旋活动受限。MRI显示病灶呈T1WI低信号，T2WI高或中信号，位于股骨头前或中部关节面下；CT片显示软骨下骨硬化，有时可见骨软骨碎骨片（8~11）（图6），与ONFH不同。少数患者骨软骨片从关节面剥脱形成关节内游离体而出现髋关节绞锁症状。

（四）中青年早期骨关节炎（early osteoarthritis，eOA）。发生在中青年的骨关节炎并不少见，可由股骨髋臼撞击症（femoral acetabular impingement，FAI）所致，或无明显原因的原发性。此类患者常主诉髋部疼痛，活动及负重时加重，休息后缓解，疼痛一般位于臀部、大转子或腹股沟部。体格检查多表现为内旋活动稍受限，强力内旋疼痛。MRI示关节面中部偏内侧T1WI低信号区，T2WI亦为中或低信号区，常误诊为ONFH（8,11）。鉴别要点为中青年早期骨关节炎无明显诱因（创伤、激素、酒精等），MRI低信号区位于关节面中部且无带状低信号。此与ONFH完全不同，ONFH病灶位于关节面偏外（冠状面），偏前（矢状面、水平面）且有低信号带。两者CT影像也完全不同，骨关节炎的囊性变周围骨硬化厚且更致密，常为多囊状，部分患者有相应的髋臼缘硬化；而ONFH为单囊改变，仅有硬化带而无致密骨包绕（图7）。

 （五）软骨母细胞瘤（chondroblastoma，CHBL）。为良性肿瘤，好发于10~20岁的青少年，多位于股骨骨端（股骨头、股骨髁）及胫骨上端，肿瘤位于骨骺内，不穿透骨骺线。早期无症状或仅有轻度不适，如病灶穿透关节面则出现关节疼痛加重，发生关节活动障碍。在MRI的T1WI影像上呈边缘清晰的低或中信号，T2WI高信号，不穿透骨骺线但可穿破关节面。CT片显示分界清楚的溶骨性改变（图8），此为特征性图像，与ONFH不难鉴别（8,11）。

（六）股骨头挫伤。髋部扭伤或撞击伤后髋部疼痛，且同时出现关节活动受限及跛行，多见中青年，疼痛较重。MRI的T1WI影像为股骨头内片状低信号，T2WI片状高信号，位于股骨头内，有时伴有关节积液（图9）。与ONFH的带状低信号鉴别容易（8）。

 （七）色素沉着绒毛结节性滑膜炎（Pigmented Villonodular Synovitis，PVNS）。发生在髋关节的PVNS较膝关节少得多，多见于青少年，常为单髋受累，有髋部中、轻度疼痛伴明显关节功能障碍。X线片可见股骨头、股骨颈及髋臼皮质骨被侵袭，出现囊性变，关节间隙变窄，而ONFH患者早、中期时关节间隙不变窄，此与PVNS完全不同。MRI示广泛滑膜病变（T1WI、T2WI均为低信号），病变范围大（股骨头颈、髋臼）是其主要特点；CT扫描可见骨皮质被侵蚀，累及髋臼和股骨头及颈部。通过MR检查及CT扫描与不难ONFH鉴别（图10）。

以上多种髋关节疾病的临床及MRI影像特征与ONFH有类似之处，应结合临床特征及影像学表现加以鉴别（表1）。

 

表1  几种与股骨头坏死影像学表现类似的髋关节疾病鉴别点

 

好发年龄

性别

累及髋

诱因

疼痛部位

性质

髋关节活动障碍

MRI 

CT

X线片

T1WI

T2WI

ONFH

中青年

男多于女

多数为双髋

激素、酒精

腹股沟、臀部

早期无痛，中期刺痛

中（Ⅲ、Ⅴ期）；轻（Ⅰ、Ⅱ期）

带状低信号

凹向关节面双线征（+）

硬化带包绕

斑点状（Ⅱ期）新月征（Ⅲ期）塌陷（Ⅲ、Ⅳ期）

IT0H

中年

男女相近

单髋

无

髋、大腿

钝痛

轻

弥散低信号

弥散高信号

无改变

骨量减少（头颈转子）

SIF

中老年

女多于男

单髋

骨质疏松

腹股沟、大腿

剧痛

中

片状低信号与关节面平行

片状高信号

软骨下骨折

股骨头上外部骨质疏松

OCL

青少年

男多于女

单髋

反复撞击

臀部

钝痛

轻

片状低信号与关节面平行

片状高信号

软骨下骨折，硬化

无明显改变

eOA

中老年

男多于女

单、双髋

FAI

腹股沟、大腿

钝痛

轻

片状低信号

片状高信号

多囊变硬化

囊性改变

CHBL

青少年

男女相近

单髋

无

臀部

钝痛

中

大片状低信号

大块高信号

头内不规则破坏

囊性改变

PVNS

青年

男女相近

单髋

无

髋前、后

钝痛

中、重

整个关节低信号

整个关节低信号

骨皮质侵蚀

骨皮质侵蚀

 

四、鉴别容易但存在概念模糊而误诊为ONFH的髋部疾病

（一）髋关节发育不良继发骨关节炎（8,11）。多见于女性，关节疼痛及行走乏力、跛行，MRI的T1WI显示股骨软骨下骨低信号。部分学者将其诊断为ONFH，此为概念模糊。鉴别不难，通过双髋正位及蛙式位X线片显示的髋臼发育浅、股骨头包含不良即可鉴别。

（二）强直性脊柱炎累及双髋。多见于青少年男性，双髋关节间隙变窄，但股骨头仍呈圆形（8,11）。此类患者常有应用激素治疗史，即使伴有股骨头坏死，也不易发生股骨头塌陷。实验室检查HLA-B27多常阳性，X线片出现骶髂关节变窄或消失以及脊柱强直易与ONFH的鉴别。

（三）类风湿关节炎。多见于中青年女性，首先发生关节间隙变窄，继而出现股骨头变形、增生。类风湿因子多为阳性，常伴有腕关节、肘关节、手指变形及功能障碍，因此鉴别不难（8,11）。

上述三种病变均为关节软骨病变，而ONFH为骨病变，因此在病变在早中期的临床症状、X线片及MRI等影像学改变均有明显差异。前者出现关节间隙变窄，而后者在股骨头塌陷晚期才会发生关节间隙变窄。因此只要明确概念，不难进行鉴别诊断。

综上所述，ONFH为髋部常见疾病，MRI的应用使其早期诊断成为可能；但多种疾病髋部有类似ONFH的影像学表现，因此在诊断时应抓住重点，比较鉴别；鉴别时应结合临床，采用多种序列的MRI及多方位CT扫描；确诊为ONFH后应针对不同病因与病理改变选择个体化治疗方案，提高疗效，尽可能延缓或避免人工关节置换术。

 

 

 

参考文献

 

1  Mont MA, Hungerford DS. Non-traumatic avascular necrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg  (Am), 1995, 77(3): 459-474.

2   Gardeniers JWM. A new international classification of osteonecrosis of the ARCO committee on terminology and classification. ARCO News Letter, 1992, 4: 41-46.

3   Sugano N, Kubo T, Takaoka K, et al. Diagnostic criteria for non-traumatic osteonecrosis of the femoral head: a multicentre study. J Bone Joint Surg (Br) 1999, 81(4): 590-595.

4   李子荣, 孙伟, 屈辉, 等. 皮质类固醇与骨坏死关系的临床研究. 中华外科杂志, 2005, 43(16): 1048-1053.

5  前沿与争论: 骨坏死的临床诊断及疗效评定高级论坛学术纪要. 中华外科杂志, 2005, 43(16): 1043-1047.

6    赵凤朝, 李子荣, 王佰亮, 等. 骨髓水肿与股骨头塌陷及疼痛的相关性研究. 中华骨科杂志, 2008, 28(8): 655-658.

7    股骨头坏死诊断和治疗的专家建议. 中华骨科杂志, 2007, 27(2): 146-148.

8   李子荣. 应重视类似股骨头坏死髋关节疾病的鉴别诊断. 中华医学杂志, 2006, 86（7）:  433-434.

9   Jackson SM, Major NM. Pathologic conditions mimicking osteonecrosis. Orthop Clin North Am, 2004, 35(3): 315-320.

10  Watson RM, Roach NA, Dalinka MK. Avascular necrosis and bone marrow edema syndrome.  Radiol Clin North Am, 2004, 42(1): 207-219.

11 屈辉. 全身性骨坏死的影像学诊断与鉴别诊断. 1版. 北京: 人民卫生出版社, 2009：58~71.