中医药治疗艾滋病的几点思考

艾滋病是21世纪人类面临的重大问题，目前全世界发病率仍有逐渐上升的趋势，全世界医学界都非常重视艾滋病的研究，也取得了一些进展，如“鸡尾酒”疗法对控制病毒的复制有很强的疗效，虽然不能根除，但可以延缓疾病的进展。我国艾滋病人群近年来有逐年上升的趋势，根据卫生部新闻办公室2006年1月25日公布的《2005年中国艾滋病疫情与防治工作进展情况》报告，“全国现有艾滋病病毒感染者和病人约65万，其中艾滋病患者约7.5万，2005年新发生艾滋病病毒感染者约６~８ 万人”。中医药近年来在艾滋病的治疗中也进行了一些研究，从基础到临床都取得了一些成果。本人认为，中医药要在治疗艾滋病的研究中有所突破，有一些理论和方法上的问题很值得商榷。有些问题是目前中医药研究中一些共性的问题，如果不把这些问题搞清楚，犯了方法学的错误，则往往会导致浪费大量的人力物力，而不能取得应有的成果。首都医科大学附属北京佑安医院中西医肝病科杨华升

一、中医药治疗艾滋病的定位问题

中医药到底能不能治疗艾滋病，能在多大程度上治疗艾滋病，是根治还是缓解症状，这是一个首要的需要回答的问题。目前西医还没有根治艾滋病的方法，现有方法也有很多缺陷。那么中医药介入艾滋病的治疗到底要解决什么问题。现在中医药虽然已经走出国门，冲向全世界。但是国外一般都把中医作为“补充和替代医学”而非主流医学。近年来西方国家将主流医学(conventional medicine)即西医之外的其它医学称之为补充和替代医学(complementary and alternative medicine,CAM)。美国国家补充和替代医学中心(NCCAM)则进而把替代医学定义为目前尚未被考虑为主流医学的构成部份的医学实践。我国传统的中医药学及针灸推拿也被纳入这一范畴。一项最新的研究表明，针灸在替代医学疗法中占第二位（23%），次于冥想疗法（34%），而草药疗法占12%，居第5位。各替代疗法比例如下：冥想疗法：34%, 针灸疗法：23%, 维生素和矿物质疗法：23%, 催眠疗法：20%, 草药：12%, 按摩疗法：8%, 自然疗法：6%, 顺势疗法（homoeopathy）：5%, 精神治疗：5%, 整骨术：4%, 香味疗法：4%, 反射疗法：2% 。中医药在西方国家仅被作为一种科学性尚待研究的疗法或称实践。目前中医药治疗艾滋病的研究首先应该明确我们到底是要进行定位在什么地方。如果要证明中医药能够治疗艾滋病，则我们应该按照目前国际通用的疗效评价标准，进行单独的而非配合西药的临床研究，完成大样本的、高质量的科学研究。如果我们仅把中医药作为一种所谓的补充和替代疗法，则在西医治疗基础上进行一些缓解症状、延长存活期、减毒增效的研究。

目前我们回顾一下近年来的研究成果，大多数中医药治疗艾滋病的研究项目，得出的结论则多是缓解症状一类的结果，基本上没有能够抑制病毒的结果。所以，今后的研究必须要有明确的定位和前提，仅仅进行替代和补充是没有太大意义的，结果必然是随着西医治疗方案的改进而逐渐退出舞台。中医药治疗艾滋病要进行真正的治疗研究，要有较高的定位，而不是可有可无的替代补充。

二、中医药治疗慢性病毒感染性疾病的实践回顾

近年来中医药在很多慢性病毒感染性疾病的治疗方面进行了基础和临床的研究，这其中最明显的例子就是病毒性肝炎。我国有慢性乙肝病毒性感染者超过1.2亿人，慢性丙型病毒性感染者超过0.3亿，每年有大量慢性感染者发病，是我国目前人数最多的传染病，患者数量居全球第一。中医对慢性乙肝的治疗历经几十年的研究，在治疗中介入的比例较大，我国慢乙肝病人几乎或多或少地都在接受中医药治疗，但目前的现状并不令人满意。目前慢乙肝的治疗公认的是抗病毒治疗，一线药物是抗病毒西药干扰素和核苷类药物，中药尚无疗效确定的抗病毒药物，中药虽然在抗纤维化方面有一定的作用，但并未得到学术界的公认。中医药在治疗慢乙肝方面的确切作用得不到学术界的公认，处于补充和替代治疗的位置。这说明中医药对治疗此类疾病的研究结果并不乐观，有很多问题需要纠正。如果中医药治疗艾滋病的研究重蹈病毒性肝炎研究的覆辙，结果是可想而知的。

三、中医基础理论方面存在的问题

慢性病毒感染性疾病是医学发展中遇到的新问题，中医学利用数千年积累的临床经验和中医基础理论去进行研究必须要对原有的经验和理论进行梳理和调整。中医历来是辨证和辨病相结合，二者缺一不可。但中医学的病名命名体系不同于西医，而且存在很多缺陷。如中医学的黄疸包括西医学中所有以黄疸为主要表现的疾病，治疗急性肝炎黄疸的方法用于慢性肝炎或肝硬化或肝癌的黄疸未必有效。同时，中医病名多以症状命名，而同一种慢性病在整个病程中由于表现各异而往往包括中医很多病名，这显然是缺乏严谨性和科学性的。而且这些所有病名都不能体现单一病种的演变和辨证规律。如目前很多人提出：艾滋病潜伏期长,发病急,病情重，因此认为当温热邪毒从里透发而出则引起斑疹、吐血、便血、尿血等出血症状,甚则出现热毒炽盛,热盛动风的表现,因此本病属于“伏气温病”范畴。同时，本病发生尚伴有元气亏损,精气不足的表现,如进行性消瘦,全身无力、盗汗、纳差、腹泻、长期低热等，与《金匮要略》中虚劳病表现类似，因此，本病又属虚劳范畴。艾滋病常伴有淋巴结肿大,中医称为“瘰疬”,日久引起肝脾肿大恶性肿瘤的发生,可归属于中医的“积聚”“癥瘕”“恶核”“失荣”等范畴,其他如并发于艾滋病的口腔念珠菌病与中医儿科的“鹅口疮”、“雪口”相似;带状疮疹感染与中医皮外科的“蛇串疮”,“缠腰火丹”相似。根据艾滋病的临床表现,涉及到的中医病证十分广泛,除上面提及到的还有咳喘、噎膈、呕吐、泄泻、痢疾、惊悸、血证、黄疸、淋证、中风、痛证、癫痫、痴呆、咽肿喉痹、痰核、赘瘤、斑疹、瘙痒等。另外,有人把艾滋病与“阴阳易”相联系,并提出可用治疗古典阴阳易之法“烧裈散”尝试治疗艾滋病,所谓“阴阳易”病名在《伤寒论》392条即已提到。

仔细分析，便知这些提法对中医药治疗艾滋病并无多大参考意义。艾滋病作为一个单独的疾病，自然有其一定的发病规律和症候演变规律，当出现某种表现时，治疗虽然可以参考古代文献中的相关记载。但如此以来，则成了“头痛医头、脚痛医脚”，背离了中医学“伏其所主，先其所因”和“治病必求其本”的原则。况且，古代文献中的方法用于治疗艾滋病的合并症往往无效。如此以来，则造成理论上支离破碎、实践中缺乏疗效的现实。中医学理论应该在实践中与时俱进，决不能抱残守缺。温病学理论是指导急性热病的治疗的，如果脱离了急性热病这一前提，则该理论就不成立了。《素问·刺法论》说:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似”。但据此就将一切传染病的病因都归于“疫毒”是目前中医界的一大误区。比如，乙肝肝硬化的特点也符合“皆相染易,无问大小,病状相似”，那么传统中医学是否把鼓胀也归于“疫毒”呢？ 同时，既把艾滋病归于疫毒，又把本病归于虚劳，一为外感，一为内伤，一虚一实，显然是自相矛盾的。另外把具有性传播特点的病就归于“阴阳易”，在理论上没有任何意义，用“烧裈散”来治疗艾滋病更是荒唐透顶。

四、抗病毒中药的研究思路

从中药中提取抗艾滋病病毒新药，这一思路是否可行。从目前的临床实践和近几十年来的研究看，是没有什么出路的。很多中药体外实验证明具有抗菌活性，但没有一种可以达到西药抗菌素的作用。很多中药体外实验也证明有抗病毒的作用，但在治疗乙肝的实践中，没有一种药能靠得住。另外，HIV非常容易产生变异，即使寻找到能够抗HIV的有效中药单体，也不过是重蹈西药抗病毒方案的覆辙。祝味菊先生早在民国时期就曾指出：“疾病总类繁多，一病而探出一种病原，一种病原而创制一种特效良药，仅为人类之一种理想……有病原特效药，更能兼顾体质，则特效药之效力更确；无特效药，而能时时匡扶体力，亦可令正胜邪却，收化逆为顺之功。”在当前科技条件下，笔者认为在实践中探索有效治疗方法和方剂，再进行机理的深入研究，原较从浩如烟海的中药中探寻治疗艾滋病的有效成分更有效，也能避免盲无目的地浪费人力物力。中医治病的优势在于复方而非单味中药或单体，脱离中医学原则的“废医存药”式研究是不会取得什么成果的。

五、关于证型研究问题

由于本病是近20年来的新发疾病,且临床症状复杂,因此调研和观察的病例数量较少,临床信息收集尚不充分,也受个人所见病例的局限,辨证方法繁多证候模糊,缺乏证候量化指标,数据也未进行相应的统计学处理,有关证候学标准的研究极少。尤其是每一位医生诊治的患者情况、个人的经验、地域的特点、感染的途径以及医生的思维特点的不同,决定了当前尚未作出较统一的证候分类。目前急需在归纳整理文献和有关证候辨证的参考标准的基础上,充分考虑感染途径、病程、并发病症、实验室指标等因素,按照流行病学方法进行科学严格的设计,开展艾滋病临床调查研究,纳入量化指标,采用生物统计学方法进行分析,提高研究的科学性和严谨性,以揭示艾滋病的证候分布规律,为中医证候标准制定奠定基础。

目前辨证分型的研究仍无突破，原因还在于这一研究本身存在诸多无法解决的问题。确定证候，多以主观因素为依据，结果自然不可靠，既使舌象、脉象这些相对稳定指标，至今仍无统一之方法，另外，各地发病规律不同，很难统一。再有，辨证的结果是为了指导论治，论治正确与否，必须要通过疗效验证。目前很多证候学研究的共同缺陷是只考虑辨证而不去验证其结果是否正确。慢性乙型肝炎的辩证分型及证型演变规律相对明确，但治疗结果并不令人满意，这就从反面说明以前的辩证论证是存在问题的。如果不从方法学上进行科学论证，即使得出一些结果也是既得不到行业内公认，又不能有效指导临床，没有任何意义。

六、    效判定标准问题

美国替代医学办公室(OAM)在1995年提交的替代医学研究方法论的报告中指出,传统/替代医学疗法的有效性评价是一个关键和核心的问题。中医药治疗艾滋病疗效评价的问题是一个非常重要的问题,这涉及到两个方面的内容:是否有效?如何评价?王健认为：根据中医药治疗艾滋病主要以对宿主机体免疫功能增强与调整作用为主的特点,疗效评价应以免疫功能为主,病毒载量、临床症状体征为辅的综合评价体系较为符合临床实际。结合患者的生活质量、功能状态等因素,在多层面探索中医药治疗艾滋病的疗效评价标准,使之既符合中医临床又能与艾滋病学术界沟通,得到认可。

近年来中医药治疗艾滋病的临床实践中，确实发现在改善病人症状和生活质量方面较西医治疗有一定的优势。但我们不能否认在降低病毒载量方面疗效较西药差。病毒载量是决定艾滋病病情进展的主要因素，如果不能有效降低体内的病毒载量，势必不能有效控制病情的进展。中医学认为治病“必先伏其所因而先其所主”，而病毒载量就是本病的“主”和“因”。中医药治疗如果不按照国际通用的疗效评价体系，则很难被国际学术界所认同。因此，个人认为，中医药治疗艾滋病的研究不必另行制定疗效评价标准。我们的研究方向应该是在现有基础上严格按照西医疗效评价标准，深入研究，开发出既能改善症状，又能降低病毒载量的药物。中药治疗乙肝的品种很多，但主要集中在保肝、抗纤维化方面，由于不能降低病毒载量而很难根本逆转病情进展，随着西医有效抗病毒药物的问世，而退居辅助治疗地位，其疗效至今仍不为西医学术界认同，而青蒿素由于能够有效抗疟原虫而得到国际学术界的公认，这就证明了如果要取得国际公认，必须按照国家通用的标准进行研究。

七、结语

中医药治疗艾滋病的研究任重而道远，但笔者认为只要采取正确的方法进行深入的研究，一定能取得突破。《内经》云：“言不可治者，未得其术也”，我们只有沿着正确的方向走下去，才能到达正确的目标。近来有人重提“废除中医”的老调，可见中医界面临非常严峻的挑战。中医学只有拿出真正的疗效，才能平昔这些论调。古人云“取法乎上而仅得其中”，我们首先要对中医药学充满信心，向着更高的目标迈进，即真正开发出全世界公认的有效方法和药物，才能使中医学不致永远沦为“补充和替代医学”。目前中医学研究中有很多方法值得我们反思，只有纠正了方法学上的错误，才能在新时代使中医学与时俱进，重放异彩。中医学研究绝不能自欺欺人，自取灭亡。以上仅为个人在艾滋病临床中的几点思考，愿与广大同道商榷。