糖尿病足

近年来糖尿病足的发病，无论在发达国家还是发展中国家都呈明显上升趋势。2011年全世界糖尿病患者达到3.5亿，占总人口的6.6%，欧洲有5500万患者。糖尿病患者医保花费的20-40%和糖尿病足有关。2005年美国疾病控制中心的数据估计，大约2080万人患糖尿病，占美国人口的7%，糖尿病患者的4%到10%会发生糖尿病足，也就是每年人口的1-4.1%。在糖尿病患者生命周期中25%会发生糖尿病足。糖足导致的截肢占非创伤性下肢截肢的一半。糖尿病足给医疗保健系统造成了巨大的医疗和财政负担，保守估计美国每人花费达到45000美元，这些估计还不包括对患者生活能力，运动或潜在的生产能力受损导致的患者的精神伤害。北京大学人民医院血管外科张学民

糖尿病足的发生有血运的因素，也有糖尿病导致的周围神经系统受损的原因。我当住院医的时候，曾经在急诊接收过一个老年患者，因为下肢发凉，把脚放到暖气片上，结果出现大面积烫伤；临床上许多糖足患者，下肢的溃烂都和使用热水袋或热水泡脚有关。所以血管外科医生对热水泡脚一般都持保留态度。

糖尿病患者足部一旦开始破溃，很容易继发感染，这种感染经常是散发着一股恶臭（图1），治疗周期很长。糖尿病血管病变、神经病变和感染造成糖尿病足部并发症的病因三联症。

图1. 糖尿病足感染

糖足患者的截肢率高达20%，糖足溃疡发生后1年内大约5-8%需要大截肢；糖尿病患者和非糖尿病患者相比，45岁以上截肢风险高8倍，65岁以上高12倍，65-74岁高23倍。

糖尿病导致的微小血管的病变也会波及神经滋养血管，导致髓壳蛋白的糖基化增加和结构脂质的代谢改变，引起神经病变。神经病变导致的保护性感觉减退，使糖尿病患者不易感到伤害性刺激，因此足部更容易受伤，这种改变几乎见于全部糖足溃疡患者。

保护性感觉的缺失可以通过一些简单的器具检测，如128 Hz音叉，Semmes-Weinstein 5.07/10克单丝尼龙线，校准振动感知阈值（VPT）计或全面查体。

128 Hz音叉是一个简便便宜的测试震动感的工具，音叉放在骨突上，如第一跖骨头或外踝，如果患者不能感觉到任何震动，检测为阳性（图2）。

5.07/10克Semmes-Weinstein 单丝尼龙线，包括一个手柄和尼龙丝，是美国医生最常使用的一种测定感觉缺失的筛查工具，测试时患者闭眼坐位，双足平放，将单丝垂直皮肤施压，直到单丝弯曲停留1秒然后松开（图3），患者感觉到就说“有”！该实验阳性，患者不能感觉到单丝的刺激说明有粗纤维的神经病变，该实验对分辨足部并发症高风险的病人相当敏感。

图2. 128Hz音叉的使用

图3. Semmes Weinstein单丝尼龙线，垂直患者皮肤，在压力下弯曲，停留大概1秒再放松

VPT是一种手持式的仪器，国内好像还没见有人用过。据说对检测糖尿病足的敏感性更高。

相比之下这些检测神经的方式比较复杂，血运的检测比较简单，患者可以自己使用电动血压表，通过这种较容易得到的医疗器材，对糖尿病患者的下肢供血做日常的监测（图4），正常情况下，下肢的踝部收缩压应当高于上肢动脉收缩压，如果发现测量数据明显低于上肢，建议找血管外科医生做进一步检查。

图4. 测量踝部血压，和上肢血压做对比，正常人应当接近或略高于上肢血压

鉴于糖尿病患者足部保护性感觉可能存在的缺失，糖尿病患者应当在日常生活中足部容易受到各种伤害，因此应当特别注意脚的保护，要注意每天检查脚部有没有破损，检查鞋内有没有粗糙硌脚点和异物，不要用刀修脚或用鸡眼膏，不要光脚走路，脚冷不要用热水泡脚或热敷，一旦发现脚有异常，建议找血管外科医生做详细检查。

张学民医生专家门诊时间：每周一下午

擅长：主动脉瘤主动脉夹层和下肢动脉疾病的诊断和治疗，内脏血管疾病和疑难病例的诊断治疗，血管瘤和血管畸形的治疗，肿瘤侵犯血管的手术治疗

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