盖平的时代，还要考虑手术治疗继发性甲状旁腺功能亢进吗？

继发性甲状旁腺功能亢进症是慢性肾病长期血透患者最常见的并发症，其发病率随着血透年限的延长呈现持续增高的趋势。肾功能衰竭导致磷潴留，以及伴随的维生素D代谢紊乱刺激甲状旁腺素PTH合成与分泌增多，继发性甲状旁腺功能亢进症引起皮肤、骨骼和心血管系统的多种病变，严重影响患者生活质量，并显著增加全因死亡率。

图1、血透患者持续增长，其中相当比例必然会发生继发甲状旁腺功能亢进

    根据改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）关于慢性肾病-矿物质和骨异常指南，继发性甲状旁腺功能亢进症初始治疗可以选择拟钙剂、维生素D类似物或拟钙剂为主的联合用药。而对于药物治疗无效的顽固性或进展性继发性甲状旁腺功能亢进症可以考虑手术治疗。

    在过去的20年，药物治疗继发性甲状旁腺功能亢进症进展迅速，合成活性维生素D类似物、不含钙的磷结合物，特别是2004年美国FDA批准第一种口服拟钙剂西那卡塞(盖平)，使得药物治疗继发性甲状旁腺功能亢进症更为有效。盖平的作用

①通过恢复甲状旁腺对血钙的敏感性而抑制PTH的合成与分泌，从而降低血液PTH水平、有效抑制血透患者异位钙化并改善骨代谢水平；

②显著改善了继发性甲状旁腺功能亢进症患者的血钙磷指标，缩小甲状旁腺体积。

③能将PTH水平控制在指南推荐的目标范围内，使得不能手术的病人有效地控制病情，或使病人PTH达标而避免手术。

④即使是手术病人，术前盖平的应用有助于降低PTH水平，改善患者心脏射血分数从而提高对手术的耐受。

盖平的缺点：

①服药后有恶心、呕吐或腹泻症状，不得不中断用药；

②费用方面的原因

甲状旁腺切除术与拟钙剂的对比优势

    盖平能否替代手术治疗继发性甲状旁腺功能亢进症？随着越来越多临床治疗结果的汇总，甲状旁腺切除术与盖平治疗继发性甲状旁腺功能亢进症的效果上仍然具有以下优势：

①手术疗效更为显著，能显著提高患者生活质量，而盖平对患者生活质量改善总体有限，部分原因是由于恶心、呕吐和腹泻等药物副作用原因。手术较盖平更为显著地降低死亡率，尤其是对PTH>500pg/ml和血钙>10.0mg/dl的严重继发性甲状旁腺功能亢进症患者。

②准备接受肾移植手术的尿毒症患者，为控制PTH水平，手术和盖平相比，肾移植术前和术后1-3年具有更低的PTH水平，肾移植手术相关严重并发症和持续高钙血症发生率为低，且有助于维持移植肾的功能。

③从医疗成本角度评价，虽然手术后当年总支出较盖平治疗组为高，但随着治疗效果的显现，辅助用药改为常规基本用药，费用已成显著下降趋势；而盖平组需维持用药甚至终身用药，且随着病情发展，药物支出成本会进一步提升，故随着时间的推移，手术在卫生经济学的优势将更为突出。

国外甲状旁腺切除术与盖平的应用状况

    美国肾脏病资料系统379835例透析患者资料显示，甲状旁腺切除术由2006年的2.9例/万人年升高到2016年9.8例/万人年（经历短暂下降），增长了3.4倍；而同期西那卡塞的处方率增加了3.5倍，这反映了盖平时代手术与药物的交融与互补。

需要强调的是：

①合理病例选择问题：对一些特殊的病人，比如严重的继发性甲状旁腺功能亢进症，药物效果有限，需要尽早接受手术；

②手术时机问题：有研究发现应用盖平后使预计的甲状旁腺手术推后了22月。由于盖平并不能从根本逆转肾功能衰竭刺激PTH分泌增多的原因，患者不得不面临术前较高PTH所带来的相关风险，而且旁腺组织出现不可逆转的变化，给后续治疗带来困难。

甲状旁腺功能亢进伴随着旁腺增生，时间越久，增生越严重，越不可逆转

③医生的建议：基于手术控制PTH的效果以及对未来肾移植术后移植肾功能的保护，越来越多肾内科医生接受手术治疗，未来增长趋势可以预见。手术疗效确实而且持久，手术相关风险可控。因此，盖平时代的手术重要性依然存在，多学科合作对患者合理的治疗选择和恰当的手术干预时机则会使治疗效果和安全性进一步提升。

划重点：

1、对于无手术条件的病人，盖平为首选且有疗效。

2、盖平对于病史短的继发性甲状旁腺功能亢进症有一定的疗效，但盖平并非对所有人有效或终身有效，注意各项指标和甲状旁腺体积变化，及时考虑手术治疗。

3、手术的效果安全、确切、持久，且从长久视角看，更节约医疗支出。