内镜微创手术—鞍区巨大“蘑菇云”样肿瘤一例

患者，男，37岁，因视物模糊伴情绪改变半月余入院。

查体：神清，对答尚可，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双侧视野缺损，双侧视力下降，四肢可自主活动。

头颅MRI示：鞍区巨大占位，肿瘤突破鞍隔向上发展形成不规则肿块，约4*5cm，鞍膈处可见束腰征；T1WI呈混杂信号、T2WI呈混杂低信号，增强后呈现不均匀强化，形似蘑菇云样发展，鞍底塌陷。垂体柄未见，视交叉、中脑结构、侧脑室和三脑室受压，伴轻度梗阻性脑积水。复旦大学附属肿瘤医院神经外科高阳

该患者视物模糊症状加重，伴有性情改变，言行异常。考虑到肿瘤位置特殊，体积较大，梗阻性脑积水逐渐加严重，术前垂体功能减退，皮质醇低下，有可能在围手术期出现急性颅高压、脑疝、垂体危象、激素危象进而危及患者生命等危险。

与患者家属沟通后，家属积极要求手术治疗，并愿接受可能存在的手术并发症和风险。

术前科室讨论治疗方案，手术可分开颅手术和经蝶手术。开颅手术有机会切除鞍上巨大肿物，但无法切除鞍内肿瘤，且肿瘤周围结构重要，靠近下丘脑、视交叉、颈内动脉及其穿支、门室孔等结构，手术风险大，并发症多；经蝶手术可切除鞍内及部分鞍上肿瘤，比较微创，但亦有可能分次手术，且经蝶手术容易导致脑脊液漏而引起颅内感染。上下联合手术，创伤较大，并发症多，暂不考虑。

经过综合考虑，最终决定经蝶手术。术前完善相关检查，补充激素，调节内环境，适当脱水降颅压等。

术前视力视野检查示双侧视野缺损

收缩鼻腔粘膜

探查后鼻孔

显露蝶窦开口

制作小粘膜瓣，预留大粘膜瓣

咬除蝶窦前壁，去除部分蝶窦内粘膜

暴露鞍底

咬除鞍底骨质，同时可见两侧颈内动脉隆起

去除肿瘤

通过鞍隔孔探查鞍上瘤腔，可见视交叉及蛛网膜

肿瘤切除后，鞍底及被扩大的鞍隔孔

术后复查CT，术区干净

术后患者恢复可，视物模糊较前明显改善。

神经内镜通过鼻腔蝶窦自然腔隙到达术区，提供高清术野，使术者充分观察到肿瘤的边缘死角，让手术更微创更彻底，较少了术后不适，降低术后并发症，缩短了住院时间。内镜手术使得巨大鞍区肿瘤安全切除成为一种可能，同时解除患者痛苦，恢复视力视野，帮助病患重获新生。