长期输血患者的铁超负荷及去铁治疗

每单位血中含铁约200mg～250mg，长期输血者平均每天约多出铁0.4mg～0.5mg/kg/d，大概在10～20次输注后患者出现铁超负荷，一般1年后或输注红细胞50次后需要开始除铁治疗。长期输血导致的铁超负荷，出现实质组织，如肝脏、心脏，纤维化和功能损害，则为血色病，若仅组织含铁血黄素沉着，为含铁血黄素沉着症。发生输血后血色病通常输血量在10000ml以上，累及的组织有肝脏、心脏、皮肤、胰腺及其他内分泌腺，导致肝硬化、肝纤维化、肝癌，心力衰竭，糖尿病，不育及生长抑制。山东中医药大学附属医院血液病科崔兴

评价：

① 血清铁蛋白测定，检测容易，能间接反应机体铁负荷，血清铁蛋白水平＞2500μg/L与心力衰竭显著相关。但血清铁蛋白水平波动较大，易受感染、炎症、肿瘤、肝病及酗酒等影响。

② 肝活检，是诊断血色病的“金标准”，能直接测定肝脏铁含量，可以定量，特异性、敏感性好，提供肝组织学和病理学改变结果。但肝活检有创伤，需要有经验临床医生进行。

建议如下MDS患者除铁：

① 预后良好的输血依赖的MDS：IPSS低危或中危-1组，或WHO分型中的RA、RARS和5q－综合征，并且：

a 血清铁蛋白超过1 000 ng/ml

b 拟行allo-HSCT者

c 或生存预期超过1年者

② 预后不良的输血依赖的高危组MDS（IPSS中危-2和高危组）：

a 血清铁蛋白超过1 000 ng/ml，且拟行allo-HSCT者

b 血清铁蛋白超过1 000 ng/ml，且生存预期超过1年者

③ 输血依赖患者ICT开始于：

a 有铁致器官损伤证据

b 或血清铁蛋白超过1 000ng/ml，空腹转铁蛋白超过0.5，不计输注的红细胞量。

治疗：铁超负荷的评价主要应用血清铁蛋白测定，检测容易，能间接反应机体铁负荷，血清铁蛋白水平＞2500μg/L与心力衰竭显著相关，在MDS铁蛋白达到1000μg/L者总生存率下降，必须进行除铁治疗，一般治疗目标也是将铁蛋白降至1000μg/L以下。

①去铁胺（deferrioxamine）剂量20mg～60mg/kg/d，由静脉输注，通过尿、便排泄铁，能有效将铁贮存量降至正常或接近正常水平，去铁胺是目前唯一有证据证明能逆转铁超负荷所致的心衰的药物。每3月测定铁蛋白水平，每年评价肝脏铁含量。去铁胺有眼、耳及骨毒性，每年应进行眼科检查和听力测试。10岁后每年评估心肌铁含量。

②去铁酮（deferiprone）剂量50mg～100mg/kg/d，口服，通过尿排泄铁，去心肌铁作用更强，而去铁胺去肝脏铁更优，故可以联合使用去铁胺和去铁酮。去铁酮有致粒细胞缺乏症风险，建议每周检测血象，进行白细胞分类计数。去铁酮还可能引起胃肠道反应、关节症状和短暂的ALT升高。用药后最初3～6月，每月测定ALT，之后每6月测定一次。每3月测定铁蛋白水平，每年评价肝脏铁含量。10岁后每年评估心肌铁含量。

在75mg/kg/d的剂量以下，所有患者达不到负铁平衡。