更年期抑郁的诊断和治疗

 更年期抑郁的诊断和治疗

北京协和医院 郁琦

 

各位同道，大家好，下面跟大家介绍一下更年期抑郁症的诊断和治疗。 济南市妇幼保健院青春期保健/少儿女科孔美荣

那么作为我们妇产科大夫，那么抑郁症的诊断不是我们的本职工作，但是由于在更年期的围绝经期绝经后这样的一个阶段存在有大量具有抑郁障碍的病人，所以我们应该学会对于绝经相关的这样一个年龄段的抑郁障碍的识别和治疗。我们可以不称之为抑郁症，但是我们可以称之为像更年期抑郁障碍或者更年期抑郁状态等等这样的一个诊断。那么抑郁属于精神科的范畴，妇产科医生为什么要讨论抑郁障碍，妇产科医生如何从大量的绝经期患者当中筛选出抑郁的患者？那么进一步的我们应该如何治疗绝经期的抑郁障碍是我们今天要解决的问题。

抑郁障碍并不少见，那么从世界卫生组织的研究来看，全球的时点患病率大概在5% — 10%，也就意味着差不多有10个人当中就有一个。那么在我国综合门诊当中抑郁症的患病率可以达到3 — 4%。那么抑郁症的人群终生患病率，也就是一生当中有17%的这样的机会患抑郁症。那么中国人口当中有20%具有抑郁的症状，7%患有抑郁症。

女性发病率远高于男性，大概是男性的2倍，而男性终生患病的10%，女性是26%。那么抑郁症在女性的所有疾病中占首位，比较容易发生在青春期、经前期、产后以及围绝经期。那么从这样的几个阶段大家可以非常明显的看出来，那么这几个阶段都是体内的激素水平在激烈变化的这样的一个时期。那么青春期是从雌激素从无到有，这样的一个过度阶段。经前期，快来月经的时候是各种激素水平极高，一来月经就突然下降这样的一个过程。分娩以后也是，在怀孕的过程中都有很高的雌孕激素水平，那么一旦生育以后那么雌激素水平会有一个激素的下降。那么围绝经期也是，由于卵巢功能的水平的下降，那么也是雌激素水平有一个剧烈的下降。

那么不同的疾病当中伴有这个抑郁障碍的比例也是蛮高的。那么这些疾病本身对人就是一个负性、负面的刺激，那么发生负面的刺激，产生一些抑郁的状态，也是常常可以理解的，但是时间不能太长。那么我们后面还要讲它的诊断。那么在如果病程超过2个星期，那么就是一个病理的状态，需要药物的干预了。

那么从北京大学附耳保健研究中心进行的一个调查发现，在北京城区有400多45 — 55岁的更年期妇女，那么抑郁症状发生率可以到40%几，那么中度的是30%，轻度的是将近70%。有躯体性疾病的抑郁症状的发生率明显高于没有躯体性疾病的。

国家计生委也做了这个一个调查，和我们协和医院一块做的一个调查。那么北京城区40 — 65岁女性一共有5000多例，那么做了一个统一的问卷入户调查，那么在通过改良的Kupperman评分，也就是这个更年期症状评分当中，乏力、失眠、抑郁的可以分别达到30%左右。那么这些实际上是抑郁症的一个核心的症状。

那么抑郁障碍的危害也是非常大的。在中国仅低于这个慢性阻塞性肺病，那么是减少，造成这个生命这个质量下降的一个主要的因素。那么全球负担前五位的疾病，那么就是在中国是慢性阻塞性肺病、抑郁症、脑血管疾病、自杀/自伤和急性下呼吸道感染。而发展中国家主要的是急性下呼吸道感染、围产期疾病、腹泻、艾滋病和儿科传染病疾病。那么发达国家高收入的群体也是抑郁症占到第二位，是和中国是差不多的。

那么主要的它抑郁症可以造成患病个体的社会功能的下降，所谓社会功能的下降就是她干什么事都干不了了，那么这样的一个状态会增加家庭和工作单位的负担，那么可以想象一个家庭当中如果有一个抑郁症的人，都不用她老去想去自杀，只是整天抑郁寡欢，觉得什么事都没有意思，这样的一种状态，那么对于全家来说都会高兴不起来，那么工作单位也是让人揪心的一件事情。而且这个抑郁障碍本身还会增加躯体疾病的死亡率，也就是你患了你一些真正的身体上的疾病，如果你同时伴有抑郁症的话不容易好，它更容易恶化，脑中风合并抑郁症的死亡率可以比单纯脑中风的人增加3.4倍，心脏病合并抑郁症比单纯心脏病的人可以增加5倍的死亡率。

而且它会可以增加大量的医疗费用，延长躯体疾病的治疗时间，那么抑郁症本身的治疗也是要花钱的，而且自杀率较高，实际上抑郁症的死亡还高于很多恶性疾病的死亡率。

那么综合医院我们如何去识别抑郁症？国外有研究，对澳大利亚家庭医生的调查发现，抑郁症的漏诊率可以高达70%多。那么世界卫生组织有一个多中心的合作研究显示内科医生对抑郁症的识别率只有一半左右。

那么国内也是一样，中国上海的研究发现内科医生对心理和精神障碍的识别率仅仅是20%几。安定医院门诊265例患者中诊断抑郁症的70例，其中25例由基层医院进行了诊断，那么其中只有8例进行了治疗。

我们把这个现象叫做冰山现象。那么在整体的精神疾病，特别抑郁症的诊断和治疗的病人当中，只占到整体的发病人群的很少一部分，大部分的人是隐藏在睡眠下的大块的冰山，我们没有被发现，那么这些大量的集中在综合医院，而不是精神科专门科医院。

那么其中主要的原因是因为临床医生对抑郁障碍认识不足，认为抑郁是精神科的疾病，那么不是我们所关心的，不去管它。那么其他疾病，有得了什么病你合并有些抑郁的情绪，应该是可以理解的，大家都是这么认为。但是我们说了，如果时间太长病程太长就是一个病理的状态。另外在非精神科的医生借口工作忙，没有时间和病人进行交谈，因此发现不了。那么缺乏有关精神障碍的诊断技巧的一些培训，那么不知道怎么去发现这样的一些病人。

那么除了这些医生的原因以外，抑郁障碍的本身也有一些很独特的特点，它是很隐匿的。那么抑郁障碍往往伴有躯体的疾病，所以大家一下就看上具体疾病而忽略了对于精神问题的诊断。那么抑郁患者虽然有的根本就没有什么躯体疾病，但依然以躯体症状为主诉进行诊断。我们常常在门诊，尤其在更年期门诊当中经常看到一些这个主诉是咽喉内有异物这样的一个症状。那么这样的一个症状困扰她多年，去耳鼻喉科做了无数次喉镜都没有发现有问题，那实际上就是一个抑郁症，给她抗抑郁药就好了。那么绝经的症状和抑郁的症状是有混淆的，那么不易区分。

那么医生往往注重对躯体症状寻找原因或治疗方法而忽略了病人的心理状态。反复做喉镜，刚才那个病例就是明显的这样一个病例。过去的医疗模式都是单一的诊断的原则，一旦作出了有内科或其他科某些疾病的诊断，那么就忽略了抑郁的问题。那么同时患有多种疾病，包括躯体疾病和精神疾病共同的患有，那么也是一个很常见的。

另外从病人角度来说，病人对抑郁障碍也有一些错误的认识，她们担心泄漏自己的隐私，好像有一些精神方面的问题是一个不得了的事情，认为精神病是一个很不光彩的事情，那么还有的觉得自己可以通过自己的心理调整来对付这些症状，不愿意进行治疗。那么可能更容易接受更年期的这个诊断而不愿意接受抑郁障碍的这个诊断。

那么从这些角度来说，我们妇产科医生诊治抑郁症是非常必要的，那么首先综合医院是抑郁患者，特别是更年期抑郁的患者求助的第一线，那么更年期的病人，那么首先可能会想到去到这个妇产科大夫去寻求帮助，而不会去到精神科。那么综合医院的医生提高抑郁障碍的识别非常重要，要提高他们的能力，以至于不漏诊。而且妇产科医生如果能够多一种治疗的手段，那么就能够更好的解决患者的问题，而且有利于妇产科疾病及绝经期症状的这些改善，治疗了抑郁症，那么抑郁障碍也可以得到相应的改善。

那么抑郁症的诊断是靠什么？我们说抑郁是一种临床上非常常见的一种心理障碍，它的主要的症状是以情绪低落是主要的特点。表现是闷闷不乐或者悲痛欲绝，那么症状持续至少2周，那么2周的要求是必不可少的。而且还需要伴有以下症状当中的4项。

比如说对日常生活丧失兴趣，没有愉快感。精力明显减退，无原因的持续疲乏，精神运动性迟滞、有激越，同时有缓慢、动作迟缓，动作非常的激越。那么自我评价过低或自责，或有内疚感。联想困难，自考能力的下降。反复出现想自杀、想自杀的念头，失眠、早醒或者睡眠过多都是可以的。那么食欲不振，体重明显减轻，但也有的人食欲大增，体重明显增加。还有就是性欲明显减退。

那么总之诊断抑郁障碍它需要有三个核心症状：就是情绪低落、精力缺乏和持续性疲乏。那么这三个问题持续时间如果超过2周，那么基本上抑郁障碍的诊断就应该成立了。

那么抑郁障碍容易在很多一些人群当中发展发生，那么我们称之为这叫高危人群。那么主要是体现在一些反复就诊，为一个原因，查了没有问题，过几天还要来查，还是没有问题，过几天又要来查，这样的一些人群。反复不适，往往许多系统症状同时出现，那么这个也是一个抑郁障碍的常见的一个症状，包括神经系统、心血管系统、消化系统等等。那么吞咽困难，咽部异物感觉，就是一个非常常见的抑郁症的躯体的表现。反复进行各种临床检查，过分关心自己的病情，曾经使用各种常规药物治疗，都效果不好。

那么有的人海经常抱怨躯体不适，有慢性的疼痛，工作压力增大，还有生活中有不良事件的出现，比如说婚姻问题、亲人去世、退休下岗等等。那么出现的时候那么短期内有一些情绪的不好，也是正常现象。但是持续时间不可以太长，太长的时间症状的存在就会有问题。那么再有就是患有慢性疾病，比如说中风、心血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病的人，那么她们往往也会钻进去，不能，在长时间的不能自拔，那么这个也会造成一些抑郁的障碍。那么还有就是以前有抑郁发作这样的病史的人，也容易再次发生抑郁障碍。

抑郁障碍可以通过很多量表来进行评估，那么抑郁是一种精神症状，精神疾病，不能够也没有一些生化指标，比如抽血查什么来进行评估，主要的还是通过一些量表来进行评估，那么主要的量表有抑郁的自评量表和抑郁他评表量表这样两大类。但是这些所有的量表都不可以用来诊断抑郁症。量表只能用来衡量病情的严重程度，抑郁症的诊断，抑郁障碍的诊断还是看前面核心症状加上病程标准，加上伴随的起始症状来加以诊断。

那么病人有没有自杀倾向是一个很重要的一个评估的指标，那么如果患者除了妇科疾病以外合并有抑郁的症状就应该诊断抑郁症、抑郁障碍。一旦抑郁障碍诊断成立，应该仔细评估患者自杀的风险，那么大概有60 — 70%的患者有自杀的想法，10 — 15%的抑郁患者发生自杀的行为，那么自身成功的占自身行为的1/20，也就是5%左右。所以一旦抑郁诊断，抑郁障碍的诊断成立了应该积极的予以治疗，防止她法身自杀的事件。

而且自杀，有没有自杀的行为的实施是我们是否应该让病人前往专科医院进行治疗的一个标志性的事件，如果没有自杀的倾向的人，那我们可以进行或在综合医院继续进行治疗，如果已经有自杀倾向，甚至实施过自杀的行为，那么还是让她去专科医院进行治疗为好。

那么绝经期那么抑郁障碍有它的特殊的特点，绝经期是妇女是抑郁障碍高发的人群，那么主要的原因就是因为在这个时间段的女性她的事业正处于一个比较巅峰的时期，家庭也是上有老下有小，孩子也正在，比如说正处于高考这样的一个阶段，而且雌激素水平波动比较大，那么在这个年龄段各方面的压力是很大的，容易发生一些精神方面的问题。那么抑郁症状往往和更年期症状是混合在一起的，而且常常合并有焦虑，特别是更年期症状，爱跟人吵架，发痞子等等，这些都是焦虑的一些表现。所以有焦虑掩盖了抑郁的发生它的症状的体现。那么应用激素补充治疗以后，精神症状缓解不是很明显，那么在轻度的抑郁障碍用雌激素补充治疗可能就可以缓解了，但是比较中度或者重度的抑郁的障碍，光用雌激素是无法达到完全缓解的。

在我们常用的更年期症状的评估的量表当中就有一个Kupperman绝经指数这样的一个量表。那么在这个量表当中就有失眠、情绪波动、抑郁、疑心等等，这些完全是在抑郁障碍当中的一些症状，所以还有疲乏等等，这些都是抑郁障碍的一个集中的体现，所以更年期症状和抑郁症状是互相有交叉的。

那么它的发生的原因可能有多种，那么目前来看雌激素到底和抑郁障碍有没有关系，还是存在有争议。从雌激素的作用上来看，雌激素可以影响神经原的生长、突触的形成以及它作为一个神经生长因子的存在有促进神经生长的一个作用。那么雌激素还可以调节各种神经递质，特别是5-羟色胺，多巴胺5-羟色胺，这些它影响情绪的这些神经递质的作用。那么还有雄激素，也是可以通过受体直接影响中央神经系统。那么5-羟色胺，大家知道是影响情绪的一个重要的因素。那么在突触间隙如果5-羟色胺的浓度足够高，那么情绪的障碍就会发生的可能性比较少。那么抑郁的障碍的存在就是在突触间隙5-羟色胺的浓度急剧的下降，那么就会产生抑郁的障碍。

那么另外在围绝经期还存在有一些特定的社会心理因素。那么比如说绝经意味着衰老，那么现在由于人活的寿命越来越长，可能原来没有那么多绝经的人或者活不到绝经，现在大家都能够到绝经的状态了，那么绝经过渡期如果很长，月经老紊乱，这样的状态也给人增加很大的心理负担。那么另外在围绝经期她的社会角色也发生一个根本性的转变，那么造成应激或负性的生活状态，比如说她的角色的转换，那么从正常的工作到要退休了，那么孩子都出走了，那么变成一个空巢家庭，那么健康状态也在逐渐的变化，那么工作状态也在不断的变化，这样一些都是会影响人的情绪的。

那么绝经和抑郁到底有没有关系，存在有正反两个方面的证据。那么不同的文献，有的说绝经由于雌激素减少它绝经的问题，那么更易于患抑郁症。那么另外还有人反过来证实，不是由于绝经本身造成的抑郁症，而是由于绝经雌激素水平下降而造成的更年期症状，这些症状的存在是导致病人患有抑郁症的一个主要的原因。

那么还有的人干脆就否定，持否定的态度，认为绝经和抑郁症没有明显的关系，和雌激素水平的高低没有明显的关系。那么这些说法都是客观存在的，那么到目前为止我们还不能说绝经到底和这个抑郁障碍的发生有没有直接的关系，只是一个推测，但是在围绝经期这个时间段那么病人，这个人绝经后的妇女当中存在有抑郁症的高发，这是一个确实存在的一个普遍的现象。

那么激素补充治疗在围绝经期抑郁障碍当中到底有没有用？我们从一些客观的数据可以看出来，抑郁的发病的性别差异是从性成熟开始到55岁结束，也就是性成熟之前和55岁以后男女之间是没有明显的差异的。那么只有在有雌激素或者雌激素波动的这样的一个阶段男女之间抑郁症的发生率是有差异的，那么围绝经期那么正在发生的问题就是卵巢功能的衰退，雌激素水平波动的下降，因此有人提出假设激素治疗在围绝经期抑郁障碍方面可能是有效果的。

那么在更年期难治性的抑郁症女性单用高剂量雌二醇治疗后有所改善，但仍然是从重度变成中度，这也是有研究的结果的证实。那么另外一个研究又证实，在围绝经期抑郁症的妇女单用氟西汀或者联合雌二醇替代治疗6个星期，结果发现联合组比单用组效果稍好。那也就是说雌激素加上抗抑郁药物5-羟色胺重吸收抑制剂是可以很好的改善更年期的抑郁障碍的发生的。但是很多人对雌激素有一种顾虑，虽然我们前面已经说了，雌激素的顾虑大部分是可以避免的，但是人们的内心的对激素的恐惧依然存在。

那么抗抑郁药用于绝经期的抑郁障碍的治疗研究不太多，都大多数是开放性的临床研究，所以价值是比较有限的。那么有研究者采用开放性的研究的方法，对已经采用激素补充治疗一段时间，但仍然符合抑郁症的标准的围绝经期的病人为对象发现，米氮平是一种抗抑郁药，治疗围绝经期抑郁症是有效的。

那么迄今为止没有采用激素补充治疗或激素补充治疗合并抗抑郁药治疗围绝经期抑郁症进行疗效对照的研究的一些报道。那么对于围绝经期抑郁障碍的处理也没有公认的非常有效的治疗的方法。

好，那么我们联合其他多家医院共同进行下一下激素替代治疗与激素替代加氟西汀治疗围绝经期抑郁症的效果的一个比较。

那么治疗方案一共是120例病人，随机分成两个组，对照组用倍美盈，也就是倍美力加上安宫黄体酮，那么观察组用倍美盈加氟西汀20mg/日，共8周，也就是2个月。那么倍美盈是，刚才说了结合雌激素加上醋酸甲羟孕酮，氟西汀就是百优解，都是美国生产。

那么采用Hamilton抑郁量表来评价抑郁严重度作为主要的疗效指标，那么采用刚才说提的Kupperman绝经指数来评价绝经期症状的变化，那么采用临床总体印象评分，那这也是一个评分，评价临床严重度和进步的程度，作为次要疗效指标。那么安全性的评价，根据病人报告的不良事件评定药物治疗的安全性。

那么一共123例病人纳入了，其中3例病人因为不遵嘱服药，就是有合用组的2例，单用组1例，而退出。那么脱落的病人，在120例合格病人当中，合并，就是激素那个加氟西汀的一共59例，单用这个激素的是61例。

5例脱落的病人当中，脱落的原因是合用组有1例入组以后发现雌二醇水平略高于入组标准要求的20pg/ml，所以就没用药。还有1例在访谈4中失访了。那么单用的1例因为既往冠心病住院了，所以没有用药。还有2例因为有不良事件退出了。

从患者的一般资料来看，两个组是基本相当的，年龄差不多，绝经时间也差不多，雌二醇和FSH水平都没有显著的统计学差异。

那么诊断抑郁症我们是用的标准的这个诊断的标准，那么在诊断以后那么根据HAMD抑郁量表的评分来观察用药以后抑郁程度的一个变化，那么从用药的结果看，在用药的头两周，两组都有了明显的下降，因为这是雌激素作用的结果，而到两周以后，两组的抑郁程度的这个状态就有了差异了，两周以后差异是非常明显的。加用抗抑郁药的这个组，它的这个抑郁症的这种程度明显的低于单用雌激素的这组。

绝经症状的总分的变化也是如此，那么两周之内差不太多，两周以后就开始有差别，那么到6周和7周、和8周这用药的最后3周，加用抗抑郁药的合用组它的这个比激素补充治疗的这个组它的更年期症状的评分也是有了明显的下降。那么刚才我们说过，在更年期症状Kupperman评分当中，就保证有抑郁症状的这个分数，所以如果加用抗抑郁药以后它的抑郁症状的改善要非常的明显。

更年期综合征的非雌激素治疗

北京协和医院 陈蓉

 

大家好！今天我跟大家讲一下更年期综合征的非雌激素治疗。

绝经后期妇女的激素水平，尤其是雌激素的水平跟绝经前相比是一个明显的降低。在这张片子上我们很好的就显示出了一个女性一生中雌激素水平的变化。在绝经后期各种急性的更年期的症状是慢慢减少了，但是长期的健康问题它的危险性会更加增加。

伴随着女性绝经整个一个过程，在这张片子上我们列出了，会出现一系列的症状和疾病。从这些症状来看，在绝经，围绝经期的早期，最常出现的是血管舒缩症状、睡眠障碍，还有月经变化，以及心境变化这些。这些症状随着时间的延长总有一天会过去，当然持续时间每个人是不一样的。到了绝经中晚期以后，慢慢阴道萎缩、皮肤皱缩，性欲、性的问题都会逐渐出现了。而到了绝经更晚一点的时间，会出现骨质疏松、动脉粥样硬化、冠心病、脑血管疾病这些一系列的问题。

好，但这些绝经相关症状是在，是这样在各个国家是发生情况是不太一样的，这张片子上显示的是在欧洲的一个绝经，对于绝经的一个调查，结果它在这个人群，在欧洲的妇女里边，它一共是，这个调查一共涉及了4000多例的妇女，主要是围绝经期和绝经后的这些妇女，她们居第一位的症状是潮热，第二位是失眠，这一点跟我们中国妇女是有很大的不同的。那绝经这些相关症状，不论是潮热、失眠，还是这些情绪波动，甚至包括后边的这些，什么性欲减退、尿失禁、阴道疼痛，这些个问题它的核心是什么？

其实它的核心就是雌激素的相对或绝对缺乏。正因为是这样，所以雌激素的补充治疗它是针对更年期综合征的最有效措施。但激素补充治疗它是一个治疗措施，它需要严格把握适应证和禁忌证。对于那些不愿意接受激素补充治疗或者存在激素补充治疗禁忌证的那些妇女，我们不管她们，那对她们的治疗我们包括这些。就是在这张片子上显示出来的，我们叫其他的非激素制剂的治疗，我们可以把它分为两大类，一个是植物类的药物，包括莉芙敏、希明亭这些药。还有包括另外一些，实际上是我们可以知道，是一些我们神经科常用的一些药物，包括SSRI、SNRI、可乐定、加巴喷丁等等。

但是即使是这样，我们对更年期综合征的治疗就完全了吗？实际上是不完全的。我们这一点在我们的2009年版的指南上就很好的体现了，为什么？因为在这一版指南里边我们新增加了一个绝经期管理决策，并且还给出了很详细的健康生活方式和身体锻炼的一些指导意见。那说明什么？更年期综合征它的治疗应该是需要一个全面的管理，激素补充治疗或者是说这些非激素的治疗，它也只是它的全面的管理的一部分。

在我们2009年版的这个指南里边我们花了很多篇幅来推，写上了到底什么样的一个生活方式是健康的，怎么样的一个身体锻炼的方式是比较好的，它特别强调激素治疗支持绝经期管理的一个组成部分，健康的生活方式在任何时候都是十分重要的。

参加任何的体育活动都比久坐要好，经常运动的这些人他的身体代谢的情况，平衡能力、肌肉力量以及人之，还有生活质量都会更好，而且心脏的不良事件、卒中、骨折以及乳腺癌的发生率都是可以显著降低的。

那从生活方式的调整来说，我们可以怎么样做？比方说在这个欧美国家最常见的这个症状，潮热、出汗来说，那我们可以改善环境，来比方说通风，保持环境温度不要过高。然后也可以改善自身的行为，可以扇扇子、进冷食冷饮，穿一些易脱的对襟的那些衣服。适度的运动，因为研究发现，经常运动这些人他的潮热症状是明显减少的，但是剧烈运动本身又会引起出汗，又可能会触发抄热，所以这个运动一定要适度。而且运动，我们知道运动是帮助我们能够更好的，什么？控制我们的体重，所以对于体重指数过高的人，她的潮热症状也会更加频繁、更加严重，所以我们要适度运动，控制饮食，这样子。

就可以能够更好的保持体重。那么饮食上也要注意，不要去服用酒精、咖啡或者那些辛辣的食物，而且建议要戒烟，吸烟它实际上真的是一个有百害而无一利的事情，那么吸烟的人我们就以这个潮热症状来说，在吸烟的人里边她的潮热也是明显多的，而且与吸烟的数量也是有关系，吸烟越多的人她潮热可能也会更明显。

那对很多妇女来说把这些都注意到了，但是我们还有一个小技巧可以交给这些更年期的妇女。因为潮热出汗我们经常说是没有原因的，然后就突然就开始出汗。但是实际上，当她妇女经历过这样的症状以后，她就经常会说，哦，实际上她还是会能感受到，提前一分钟或者什么这样的时候，她是能感受到这个有这个潮热出汗的这些问题，有这个预兆的。所以在这个时候，有这个预兆的时候，她可以给一个缓慢的有节奏的膈肌呼吸，实际上就是什么？深呼吸，我们叫做腹式呼吸，就可以有效的减少潮热的症状，这样就可以把这个严重程度降低，而且如果你总是能做这样的腹式呼吸，也可以使潮热症状的频率降低50%。每天适当摄入一些维生素E也是有帮助的。

那健康生活方式，我们这个里边，这个身体锻炼是必不可少的，但是中少年人的锻炼一定要注意避免肌肉、关节、骨骼系统的损伤，一定要适度的运动。最佳的运动方式应该是因人而异的，但是推荐每周至少3次，每次至少30分钟，强度中等。当然还要因人而异，再次强调一下因人而异。另外，每周增加2次额外的抗阻力联系也会得到更多的益处。

保持正常体重，前面也说了，是非常重要。然后我们提倡戒烟，改进积极的生活方式，这个积极的生活方式我们其实就是要促进她的一个脑力活动，增加社交活动一些脑力的这些活动，精神愉悦对她的身体的健康是非常有帮助的。

好，推荐的健康饮食，我们在这个2009年版的指南里边，把这个饮食的推荐特别详细的说了，就是推荐每日要进食水果、蔬菜不少于250g，要多吃全谷物的这些纤维，每周要吃2次鱼类食品，要低脂饮食，还要限制食盐的摄入，每天低于6g，不知道大家试过没有，就是每天低于6g的话，这个还是需要一点毅力的，尤其绝大多数人都是需要改进的，中国人绝大多数人食盐的摄入都是超过这个数的。那么每日可以少量饮酒，但饮酒量不要超过20g，所以要戒烟限酒。那我们中国地域广大，各地的差异很多，还要视各地的具体情况来进行一个适当的调整。

好，既然是我们中国的指南是这么说的，那国际上的指南，实际上这个我们这张片子列的是，我做了一个截图，是2001年的国际绝经学会一个最新的推荐。这个指南它实际上是什么？它已经把关于激素补充治疗这个指南和中年妇女健康预防策略都一起放在了这个题目中间，也就是说，它把整体的健康预防策略也放到了非常高的位置。我们实际上讲到这里，花了这么多时间，可能大家会觉得很失望，一直在讲，说激素补充，就是说更年期综合征的非激素治疗，非激素治疗，，是这样。非激素治疗含义是很广的，除了这些激素以外的那些药品以外，我们认为我们的健康的生活方式市非常的重要，我们要把这些教给妇女。

好，接下来我们还是要来看看药物治疗了。在这张片子上我们把一个，就是说潮热的持续时间在这个片子上给显示出来。我们可以看到，实际上潮热持续的时间，在大部分妇女里边什么，都在，是在1 — 5年，那也就是说，实际上持续时间是远远超过我们的想象。而且还有少部分妇女是要持续到10年以上，更有甚者要持续到20年以上。文献不同，有的文献，最高的文献报道了20%的妇女这个潮热症状要持续10年以上，那为什么会出现潮热？

我们来看一下。我们知道，在女性有一个，我们叫什么？体温调节中枢，这个体温调节中枢在哪儿？就在下丘脑的附近，图上的这个小方块。那么这个体温调节中枢它和哪些因素有关系？它实际上是跟我们激素水平特别有关系的，更多的跟哪个激素有关？对，跟孕激素特别有关系。更年期的女性她的促性腺激素释放激素的水平GNRH，水平就不稳定了，那同 ？？？？？ ，后面的什么，我们这个排卵什么这些都是不稳定的，从而它会影响体温调节中枢，引起潮热。

原来的经典理论认为，在下丘脑它这个部分有一个 “ 恒温器 ” ，然后当你的体温变化，当环境温度变化，体温这个变化它超过了这个恒温器的这个范围的时候，那么就会出现潮热出汗，甚至有心悸的这样的一个发生。那为什么？原因到底是什么？还是不清楚的。是不是有神经递质的干扰？也是不清楚的。

后来又发现了一个新的理论，什么理论？认为人体内有一个恒温器，然后恒温器它可以，人体既能忍受这个体温在这个热平衡区来进行变动。比说这个热平衡区分上下，各0.2度。那它在这个平衡区体温变化在这个阈值范围内，那么就不会有潮热出汗的发生。

在这张片子上，我们一看体温的变化超过了，往上这个阈值它就会出现什么？出汗了。

往下面她就怕冷了。

那在围绝经期的时候，这个妇女她会发生什么情况？她这个恒温器的这个阈值发生了变化了，它上下不是0.2度了，只是0.1度了，所以你虽然体温变化还在原来范围之内，但是人体已经就不能耐受它这个体温变化了，她就会出现潮热出汗。

好，我们看看，我们这个，那正常的这个体温调节反应跟哪些因素有关系？在这张片子上显示出来了。它应该是说，最根本肯定在女性体内是跟雌激素有关的，但雌激素它通过影响多个神经递质，比方说去甲肾上腺素，B内啡肽，5-羟色胺，那么通过这些个递质、神经递质来调节这个体温调节反应。

那对于一个更年期妇女它会什么？雌激素的分泌发生了异常了。那就影响了这些神经递质的反应，就会形成一个什么？不稳定的调节反应，这个就是体温就超过了，变化超过了她能耐受的这个阈值范围，她就会频繁的潮热出汗。

好，那么既然是这样的，潮热的机制是这样的，那我们对她的治疗该怎么办？我们可以我们给雌激素，通过雌激素来调整这些个介质，是吧？这是我们之前已经放了很多的这个精力，就是在我们整个这个系统讲座里已经放了时间，都在讲到激素补充治疗，是吧？核心是雌激素。所以这样通过雌激素的补充，我们从根源上解决以及体温调节这个阈值发生改变的这样的一个情况。那我们有没有其他办法，也就是说我不去改变雌激素，那我只去改变神经递质。

莉芙敏 是世界上第一个，也是目前唯一一个通过临床研究，证实能够安全而有效的缓解围绝经期综合征的现代标准植物药。那什么叫现代植物药？现代植物药它是，实际上对工艺，应该是说一个工艺的一个要求吧，它应该知道这样的一个药物，它至少要知道一种或者一类的有效成分，而且有明确的定量指标，有效成分要被高度的浓集，而且有害和杂质要大部分被去除，安全性是很高的，它的药理、药效、安全性等这些评价都是采用了一个现代的西药评价体系。

所以我们现在我们中国有很多的中药也是来源于植物的，但是它不能叫现代植物药，就是因为它里边很多时候这个成分，有效成分不明确，而且剂量也不明确，不能有效的定量，在工艺上或者评价上都还会存在一些问题。所以能把它称为现代植物药。

采用的一个现代的评价体系。那莉芙敏它到底采用的是一个什么样的机制来影响这个潮热出汗的这个症状的？我们发现莉芙敏它是多个系统在同时起作用，它可以影响5-羟色胺的系统，也能影响多巴胺系统和阿片的系统。通过这一系列的这个多个系统的作用影响，什么，就很好的控制潮热出汗症状。

我们在作用机制上说，有没有证据？应该是我们已经有非常多的证据了。这个产品在全球作为一个处方药或者是这个非处方药，已经有超过50年的应用经验了。在美国是葛兰素公司行销的，在德国，在英国、德国是OTC的产品，在中国是2008年被中国的SFDA批准注册成功的，它在中国是非常年轻的药，但是在全球范围内它的应用经验非常丰富。

有大量的RCT的研究，就是随机对照的研究，能够证实莉芙敏能够安全、有效缓解绝经症状。这些RCT研究的对照组即有安慰剂，也有雌激素或者是其他的一些药物。好，我们看一看，这张片子上我们列出了这几个比较新的这些RCT的那个研究。治疗时间最长的也有达到了24周，就相当于是一个半年左右的时间。

好，对于围绝经期的患者，我们可以看到围绝经期患者，莉芙敏可以有效的缓解这个围绝经期的这个妇女的这个综合的这个评价的KIM的这个评分。它这个研究，我们可以看到，它纵坐标是KIM的评分是一个总体的一个症状的评价，我们可以发现，随着治疗时间的延长，一般到4周左右的时候，绝大多数人就已经就缓解了，这个症状就可以很有效的缓解。

那对绝经后的患者是什么样的？我们在这项研究里边，这个实际上是我们在中国，这张图上列出的这张表，就是这张片子上列出的这个图，是我们中国的一个白恩培教授参与做的，而且发表很好的文章，这样的一个研究，是替勃龙作为对照的。结果发现，莉芙敏可以有效缓解绝经后妇女的绝经症状。它的疗效和替勃龙的疗效是相当的，当然还有其他的研究证实，莉芙敏它的疗效跟其他的HRT的方案是相当优于安慰剂。

那对于有绝经症状的那些乳腺癌患者是什么样的？我们可以发现，他莫昔芬或者GnRH-a这些药物的应用在乳腺癌中，乳腺癌的患者中这些药物是经常用的。但这些药物的应用以后会使她的绝经症状什么会更加明显。而莉芙敏是可以很有效的控制这些乳癌患者的治疗过程中的绝经症状的。

我们大家可以看一下，这张表格中，是把那个，应该说用线条把各个症状都很好的做了一个观察，结果发现治疗6个月的时间，这些绝经期核心症状，比方说血管收缩症状或者神经精神症状的，都有了显著改善。有90%的患者都报告耐受非常好，只有1例的患者有恶心的情况。

那对于其他的一些妇瘤的患者，比方说子宫内膜癌、卵巢的一些恶性肿瘤，比方说卵巢的内膜样癌，这些，或者说宫颈的腺癌，这些激素依赖性的肿瘤它是雌激素治疗的一个相对或者绝对的禁忌证，而且这些患者往往心理负担非常重，对激素治疗的顾虑也比较大，对这些患者莉芙敏的应用也是可以很有效的治疗这些患者的绝经相关症状的。我们这项研究实际上是，这是我们协和医院做的，我们田秦杰教授那个做第一作者，这个文章也发出来了，发在生殖医学杂志上，大家有兴趣可以去看一看。

那对于，还有一种情况，就是说我们可以说人为造成的绝经症状，就是说我们像内膜异位症状或者肌腺症等等这种情况，等等疾病，它使用了GnRH-a治疗。在这个治疗中它会产生一些比较严重的绝经症状。这种严重的绝经症状是妨碍这些患者继续接受GnRH-a治疗的这个潜在因素，影响了她原发病的治疗。而我们临床上使用GnRH-a联合莉芙敏来治疗子宫内膜异位症，又发现她的绝经症状得到了明显改善。

莉芙敏它到底是个什么药？它是一个植物药，它不是雌激素，它也不是植物雌激素。它有五个层面的证据证实它跟雌激素是没有关系的，它不含雌激素成分，它不和雌激素受体结合，知道雌激素有 α 受体和 β 受体，莉芙敏都不跟它们结合。它不影响女性体内的激素水平，不会刺激靶器官或者靶组织症状，不会影响子宫内膜的厚度，不会影响乳腺组织，它不影响乳腺癌患者的复发的风险。

我们来看看，我们这张片子上列出了一项研究，它是观察了，什么？6个月，是一天两次，一次一片，这样治疗6个月以后，发现什么，子宫内膜没有变化。

而且莉芙敏也不影响乳腺的密度，治疗前后6个月不影响乳腺密度，没有改变。

它也不影响，什么？乳腺细胞的增生，因为这些细胞中我们有这个Ki-67，这是一个细胞增生的这个很有效的一个指数，就发现什么，它也没有变化。

那对于这样的一个药物，实际上它有很多的优势，什么？它有一个很大的优势，就是对于激素，常规的激素补充治疗禁忌证的这些妇女。前面说了，不管是乳腺癌或者是妇瘤的肿瘤的这些患者她都是可以应用的。那在乳癌患者，它实际上是做了非常多的研究。，我们看一看，结果发现在这项研究里，这个荟萃分析是2007年的，它回顾了截至2007年所有的黑升麻在乳癌患者治疗这些更年期综合征的这些文献，结果对其中的26个研究，，符合条件的进行荟萃分析，它认为黑升麻治疗乳癌患者是非常安全。

好，接下来我们来看看这两类的药物，神经科最常用的药，SSRIs和SNRIs，这两大类的药物，我们应该说，实际上大部分的研究应该还是觉得它都是有效的，，我们这张片子很详细的列出了，应该说对潮热出汗这种都是有效的，但是对于这两项研究，这两类药物它的研究有一个很大的问题。

都缺乏长期应用的这样的一个，长期应用的研究吧，一般治疗时间都是比较短的。像SSRIs，结果发现，就是说潮热发生频率较基线会明显下降，对SNRIs类它也是证明也是有效的，，这种血管运动症状是有效的，以潮热为例，因为潮热是血管运动症状里面最常见的，那个潮热发生频率它也是可以很有效的下降，就是能下降大概60% — 65%。

另外有一大类的药物叫可乐定，可乐定它是一种中枢性的作用于 α2- 肾上腺受体的激动剂，它主要用于治疗高血压。与安慰剂相比，通过口服与经皮用可乐定它可以降低这些乳癌患者的这个潮热症状，所谓只是14% — 20%，但是也是一种治疗选择，但它有一定的副反应，比方说口干、头晕、睡眠困难等等。最近的这些安慰剂对照的这个RCT研究，，把它，就是这些RCT研究进行meta分析以后显示，用可乐定8 — 12周可以降低，可以就是说中等强度的降低这种潮热的发生频率，也就是说它是中等有效的。

另外一个药就是加巴喷丁。加巴喷丁是一种Y-氨基丁酸的类似物，主要它是用于，临床应用主要是用于抗癫痫。它的有效性治疗这种潮热出汗的这个有效性它实际上跟它的剂量有关系的，每日300 — 900mg，可以降低潮热评分30 — 50%，它有的研究认为它可能与雌激素的效果相似，但是实际上应该是说我们雌激素治疗潮热出汗的这个有效比要比这个30 — 50%是要显著要高的。那么大部分文献认为它能够达到80 — 90%的这样的一个有效率。

对乳腺癌的这个研究也提示，对潮热、对乳癌患者的这些潮热症状它的严重程度也是可以有明显改善的。但加巴喷丁同样也有一些副作用，嗜睡、头晕、共济失调以及乏力。

当然我们还可以什么，给它做星状神经节阻滞。星状神经节是指位于C7水平的一个交感神经节。这个阻滞是向局部包含这个星状神经节在的输送结缔组织注入一个局麻药。但是这样的一个手术它还是可能会有一些并发症的，包括气胸、出血、感染、过敏反应，膈神经或喉感返神经麻痹、低血压或者是注射损伤周围的血管结构，或者甚至引起这些心脏、心动过缓的这些问题。

那说了这些多，那还有有没有其他药？对，还有其他药，因为我们中国人有一个很突然的贡献，就是什么？中药。

中药实际上是，很多的报道都是说它对更年期综合征都是有效的，但是我们实际上缺的就是一些更进一步的研究，就是前面说的，能达到现代治愈率比较标准的这样的一个工艺吧，很多中药活性成分实际上还不明确，它的起效的方式到底是通过什么方式？是通过雌激素，还是通过中间的这些介质，比方说5-羟色胺起作用。但另外对于中药和其他西药之间的相互作用，以及中药和中药之间的相互作用我们研究也还是不多，中药的治疗的适应证、禁忌证、副反应等等，现在也还是有很多情况都是不明确的。

下面我来想介绍一个药物，这个药物我们叫坤泰胶囊，它是，应该说是咱们中国，它中国人的一个很好的一个药物。为什么我在这儿特别介绍？因为这个药物它上市前的临床研究是我们协和医院做的，所以我们自己还是有一些第一手的资料。所以我愿意在这里跟大家分享一下这个药物的一些一个知识吧。不是说，在这里我虽然只介绍这个一个药，并不是说其他药都不好，一定要明确这一点，我介绍它是因为我了解这个药，因为做过一些临床的观察，有第一手的资料。

那坤泰胶囊，它可以说它通过补肾阴和清热泻火这两方面一起来做的，达到这样一个滋养养血、叫交通心肾，调节阴阳平衡的一个作用，它主要有6味这个中药材，有什么？熟地黄、白芍、黄连、阿胶、茯苓、黄芩这些。

坤泰胶囊这个相关的研究还是很多的，比方说国家的 “ 九五 ” 攻关项目， “ 十五 ” 攻关项目，还有 “ 十五 ” 攻关项目，实际上这个还有各个子课题，都有很多。

那这些在这个相关研究也发表了一些很多的文章这些，这张表格上我把这个一些常用的，就是说我们不是常用，就是说做了这几个攻关项目，我们把它在这儿列了，包括做了研究的时间长度、评价标准、用药的这些剂量，然后最后的结论，都给列出来。结果发现什么？实际上认为坤泰胶囊它是能够有效治疗跟绝经相关症状的，这个相关，这些它的疗效可能跟，跟这个，就是说小剂量的雌激素应该是相似的，它对改善认知，提高生存质量也是很有效，这个在这方面也是跟雌激素是相似的。

我们这张表上，我们可以看到，坤泰胶囊可以显著改善这个围绝经期的这些症状。

当然坤泰胶囊它还有一个特点，在绝经、围绝经早期，就是说你越早使用它可能效果更好，对于绝经过度期的这些人它的效果是比较好的。也就是说在卵巢还有一定功能的时候，她去用可能会更好。

那我们也看看这个潮热，对潮热这样的一个症状的一个疗效，我们以这个是小剂量的戊酸雌二醇作为对照，结果发现坤泰，，跟这个戊酸雌二醇什么，对潮热出汗的这样的一个疗效是同样的随着时间，就是用药延长这个是逐渐这种效果更好，但是两者之间是什么？没有显著差异。

坤泰胶囊它也不刺激子宫内膜厚度。

不刺激内膜的增生，它对乳房的影响也是很小的，乳房胀痛的发生率很低，胀痛的程度也低。坤泰治疗一年，只发现了一例的重度的乳痛，在200独立的这个，243例的患者中只有一例出现了重度的乳，应该发生率是比较小的。

那么坤泰胶囊它做了一些基础的研究，这是张绍芬教授，上海的张绍芬教授做的一个很好的研究。结果发现什么？坤泰胶囊治疗以后可以增加卵巢的体积，，这个是大鼠做的，是增加卵巢体积，而且还能再回过头来见到不同发育阶段的生长的，所以它对卵巢功能可能是有一些帮助的。

同样是在这个张教授的这个研究，在鼠，大鼠里边做的这样的一个研究。结果发现什么？坤泰胶囊这一组它对子宫内膜是没有明显刺激的，而用雌激素是肯定有刺激的。

好，这块我们就是关于这个中药我们也讲完了。接下来我们再看看植物雌激素，这是我们在看门诊的时候，老白欣这些更年期妇女们最乐意的来问的，经常举着小瓶就来问了，大夫，你看我这个药好不好，他们说了。特别这些妇女们来看病的时候，特别喜欢说 “ 他们说了 ” ，你经常问这个 “ 他们 ” ，她经常也说不出来这个 “ 他们 ” 是谁。

这些植物药到底怎么样？植物药，我们知道植物雌激素跟现代植物药实际上是不同的概念，这个植物雌激素主要是有四大类，我们分为异黄酮类，主要有大豆异黄酮、染料木黄酮、黄豆苷。第二个木酚素类，第三类香豆素类，第四类是真菌雌激素类。那我们可能大家平常碰到最多的还是大豆异黄酮，但是这些植物雌激素它对潮热应该还是会有一定作用，但是也有研究认为，植物雌激素对潮热出汗它的这个疗效不优于安慰剂，这个是一个，应该是说，也是很，就是怎么说，对这个药物的评价也是非常不利的。因为我们知道，更年期综合征这样一类的，就是说症状按，它一定是会，安慰剂治疗一定是会有效的。

那甚至有研究报道，安慰剂疗效百分之二三十、三四十、甚至有到百分之五十的，那植物雌激素它们，你不同的研究之间是没法比较，但同一项研究里边它这个还是会比较有意义，所以有研究认为，植物雌激素对治疗潮热它不优于安慰剂。

那还有报道认为植物雌激素有增加子宫内膜增生的风险，但是也有一些相反的报道，认为它并不增加子宫内膜增生的风险，但是对这个药物，老实说我并没有，个人并没有太多的经验，所以我的建议是，就是说如果真的要用，我觉得咱们可能还是应该要去开展更多的临床研究以后，再去进一步应用，那这样也更有把握，我们还是要循证医学来说话。在现阶段，一般来说我是不推荐我的病人去用植物雌激素的。

好，那骨质疏松症也是我们的老龄妇女们特别重视的一个问题，所以对于更年期综合征，或者说它这些远期的这个并发症的这个预防里边，所以我们说骨质疏松症的非激素预防治疗也是一个，什么吗？非常重要的部分，在60岁以前我们HRT是预防和治疗骨质疏松的，可以说是一线治疗，但是60岁以后不主张为了预防骨质疏松症而重新开始HRT。

但是如果一个患者她绝经要停用HRT了，她还有骨质疏松症高危因素，那我们要建议她在停用HRT可以，但是你要转用其他骨质疏松症的治疗药物。因为这个时间的关系，我想这个骨质疏松症它这个非激素治疗，这个本身光这一个的话，我们就可以去讲到一节课了，所以我想我们可以在网站上找到其他的内容，相关的专题去听，在这里我不再一一的展开。

当然骨质疏松症这个非雌激素治疗我们一般，或者说它的总体治疗我们可以把它分为什么，骨吸收、促进骨吸收和抑制骨破坏这样的两大类，具体大家有兴趣的可以去看。尤其是骨质疏松症的这个治疗也有一个新的指南，我觉得那个指南是写的非常好，因为里边把这个各个药物，还包括它的剂量、生产厂家、然后适应证，怎么样的用法都写的很详细，所以大家也有兴趣的同志们可以去看一看。好，我说了这么多，大家是不是有印象，非雌激素治疗很有效、很好，但是我想强调的是这样。

更年期综合征是什么？她病人来找我们大夫看的这些问题，虽然很严重，就像这个冰川一样好像很严重，但是这些只是我们能看到的，病人能体会到的，但是往往更严重的是什么？这些冰山之下，对于这些冰山之上的潮热、出汗、骨关节痛、失眠，大家很重视了。但冰山之下的心血管疾病、骨质疏松、脑血管疾病来，大家重视不够。对于潮热、出汗、骨关节阵痛或者失眠这些问题，我们都可以采用其他的药物，这样也能够很好的改善这些问题。但是到目前为止，实际上我们还没有一个药物，可以说它即能什么，改善症状，还能预防远期的这些心血管疾病、骨质疏松这些问题的。所以从整个的性价比来说，什么？HRT应该还是一个最有效、也是有最经济的一个治疗。

所以绝经期有很多的绝经症状，它会影响女性的生活质量，对于有HRT禁忌症或者不愿意接受HRT的人我们可以采用非激素的治疗方式。但是这些非激素的治疗方式它最大的缺憾就是缺乏长期，即治疗经验的这样的一个资料。所以就从我来说，如果一个患者来到我这儿，我首先还是会给她评估，她有没有HRT的适应证或者禁忌症，如果她有HRT的适应证又没有HRT的这些禁忌证。就是说她需要用HRT，又没有不能用的情况，我还是会首选建议她用激素补充治疗的。

好，我的课到此结束，谢谢大家！