得了肛裂一定要手术吗？——肛肠医生有话说（上）《上海中医药报》

得了肛裂会是什么样的感觉，急性肛裂和慢性肛裂有什么区别？

教科书的定义上说：肛裂是一种常见的肛门直肠疾病，好发于年轻人（青少年），此外15%的产妇会出现肛裂。排便时和排便后的肛门疼痛是肛裂最为重要的临床特征，常伴有局部瘙痒或便血。肛裂可分为急性或慢性，症状持续不超过6-8周的急性肛裂主要表现为肛管皮肤单纯撕裂；而慢性肛裂可见裂口远端的哨兵痔、裂口近端的肛乳头肥大、内括约肌纤维的裸露或皮下瘘的形成等。

通俗地说，不同于一些肛周感染性的疾病，疼痛一旦发生就会持续，肛裂的疼痛的特点是解便时肛门产生剧烈疼痛，随之会有所缓解，随后是持续性的痉挛性疼痛。肛裂分为急性和慢性两类，鉴别的标准有二个，一，是发病持续的时间，持续发作超过6-8周，症状无法缓解或治愈，会被认为是肛裂发展成慢性的一个标准；二，是除了肛裂排便独特的疼痛特征以外，肛门口在疼痛最严重的部位会在便后擦拭的时候发现多了一块脱出的皮肤或者包块，有些患者还会发现每次排便都有一个小肉球从肛门内掉到肛门外来，也有人会发现疼痛的地方除了会擦到血迹，还会有一个小破口，同时能擦到脓液。这就是上面所讲的慢性肛裂出现了并发症：哨兵痔、肛乳头肥大以及皮下瘘。

为什么要这么分呢？其实这样的区分主要是给医生提供一个判断，即患者是否还能继续保守治疗，还是要接受手术治疗的一个标准。

医生是如何诊断肛裂的，我们可能会要接受哪些检查？

肛裂的诊断主要基于症状及局部检查，若有特殊症状或体征，应警惕是否合并克罗恩病、传染性疾病等其他疾病。所以就诊的时候医生会通过病史询问、局部视诊、指检及肛门镜检查来确诊。

疼痛明显的患者若无法配合完成指检等局部检查的话，医生会使用表面麻醉剂或在麻醉下进行检查。所以害怕检查引起疼痛的患者不要担心，有经验的医生会考虑到检查本身刺激产生的疼痛而采取应对的方法，总之，检查引起剧烈疼痛是可以避免的。

如果对病史询问和检查时候发现疑问，那么进一步肠镜检查可排除肿瘤、炎症性肠病等，腔内超声检查可以评估括约肌形态，会用于因肛裂术后复发再手术前的评估及松弛型肛裂的术前评估。年龄超过65岁的患者，出现非典型症状或异常的检查结果时，医生必须排除其他病理因素，比如对于发生在侧方的肛裂会警惕是否由克罗恩病、结核、梅毒、艾滋病、皮肤病(如银屑病)或肛管癌等引起，并在开始治疗前进行进一步检查，包括电子结肠镜、局部组织活检等。

如果确诊了肛裂，医生会怎么治疗呢？

通常无论是急性或慢性肛裂患者，医生都会首选基础治疗。因为肛裂的发生无外乎是大便过分干结，粗大，或者反复腹泻导致肛门口受力最薄弱的肛管皮肤被撕裂，久而久之形成一个经久不愈的溃疡。就好比我们要将一个体积大于一个容器开口的物体硬塞进去，如果容器的开口是柔软材质，使用蛮力一定会导致在受力最薄弱的位置被撕裂，在肛门口那就形成了肛裂。为了避免这样的情况发生，通过饮食等方法来调整大便的性状就显得有积极意义了。

增加膳食纤维和水的摄入、增加运动等生活方式调整是肛裂的基础治疗措施。无论是对于急性还是慢性肛裂，优先考虑保守治疗，同时加强健康管理，例如戒烟、适当的体育锻炼、适当的休息也很重要。摄入足够量的液体及多吃富含膳食纤维的食物可以避免便秘的发生，膳食纤维是植物或类似碳水化合物的可食用部分，建议摄入量25-30克/天。此外对于急性期肛裂的患者，建议保持纤维摄入量来预防复发。

如果通过上述自我调理之后仍旧无法彻底改变排便性状，那么医生就会推荐使用容积性泻剂和渗透性泻剂，通过软化粪便减少对裂口的刺激和损伤，减轻症状。容积性泻剂通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积起到通便作用，临床上主要有纤维素的补充剂，最常见的是小麦纤维素颗粒、甲基纤维素和口服可溶性和不可溶性纤维补充剂。渗透性泻剂主要包括聚乙二醇和不被吸收的糖类。通过粪便的软化，来减轻排便对于裂口的刺激和损伤，有助于减轻症状，促进创面愈合。

此外，医生常常会推荐使用温水坐浴。因为坐浴可减轻肛门括约肌痉挛来缓解疼痛，并改善肛门部血液循环。温水坐浴不仅可以治愈肛裂，还能防止复发。目前，国内外所有关于肛裂治疗的共识文件都包括坐浴疗法，不仅可以改善患者的局部卫生状况，还可以缓解部分患者的症状，建议温水坐浴(36-40 ℃) 10-15分钟，一天两次或每次排便后。温水坐浴通过热刺激能提高伤口周围皮肤温度，使肛门括约肌放松，刺激皮肤的神经末梢感受器，阻断疼痛的病理反射，达到减轻疼痛的效果。

如果试了上述所有方法，症状还在继续，那么医生接下来会推荐使用药物治疗。国外被用来治疗肛裂的含硝酸甘油或者钙离子通道阻滞剂类的软膏在中国虽然有，但并不常用，因为它们都有会引起头疼的副作用。这个时候中医治疗就体现了它特有的作用，因为有助于改善肛裂的局部症状，促进裂口的愈合，防止局部的感染，而且针对便秘和肛裂溃疡都有不同剂型、不同用法的内服和外用药物。具体可分为，主要是针对肛裂不同临床症状的对症处理。对于便秘引起的肛裂，可用滋阴降火、行气润肠的中药。对于裂口的出血，可以用含三七为主要成分的中药止血。对于肛裂引起的疼痛或局部感染，可以用中药熏洗坐浴，起到清热解毒、活血化瘀、利湿消肿等作用，也有促进创面愈合的功效。此外含有中药成分的栓剂、油膏、散剂局部外用对促进裂口的愈合、预防感染或控制感染均有效。

当进行了一段时间治疗，通常一到二周之后，疼痛消失，大便归于正常，如果是急性肛裂的患者大概率就会就此痊愈，之后只要注意日常生活的调理，就可避免肛裂的再次发生。

今天我们就先聊到这里，下期再继续和大家分享关于肛裂手术方面的问题。