无痛血尿要警惕膀胱肿瘤！

  作为泌尿外科专家，在临床上看门诊的时候，最不愿意听到病人这样的话：“医生，我的尿是红色的，尿时不痛不痒”。许多患者往往认为出现血尿但不痛不痒、身体也没任何异常，健康并无大碍。实际上，如果痛或痒，也许都是良性的疾病，如果是无痛性血尿，那么很有可能就是恶性疾病，比如泌尿系癌症，尤其是膀胱肿瘤。因为，无痛性血尿是膀胱肿瘤的“独特”信号。

  我们平时很少关注膀胱肿瘤，是因为它的“脾气”怪怪的。它是一个“性格内向、深藏不露、城府很深”的恶性肿瘤。它不喜欢张扬自己，总是“夹紧尾巴”悄悄地侵蚀着人体的膀胱。偶尔，一不留神露出一点尾巴，它又赶紧收藏起来。今天，就和大家一起详细的了解血尿和膀胱肿瘤的关系？

  血尿在临床上非常多见，但并不是尿液呈红色就是血尿，也不是尿色正常就可以排除血尿。血尿在医学上的界定标准是指：离心沉淀尿中每高倍镜视野≥3个红细胞;或非离心尿液超过1个;或1小时尿红细胞计数超过10万;或12小时尿红细胞计数超过50万，均示尿液中红细胞异常增多，也就可以称为血尿。按尿液中血液含量的多少分：1．镜下血尿尿经离心后沉渣显微镜检查，每高倍视野有3个以上红细胞。2．肉眼血尿每1000ml尿液中含有1m1血液，肉眼即可看到轻微血色。但值得注意的是，并非红色的尿液就是血尿。血尿分为肉眼血尿或镜下血尿，据报道表现为肉眼血尿的膀胱癌发病率为 17%~18.9%，镜下血尿的膀胱癌发病率为 4.8%~6%。

  一般来说，血尿患者要通过以下检查来一步一步的明确病因：尿常规、尿红细胞形态分析、泌尿系超声是一线检查：尿常规可以对血尿进行定性和定量检测; 尿红细胞形态分析则可以通过尿中畸形红细胞的比例判断是肾小球性血尿(如肾炎)还是非肾小球性血尿(如肿瘤、结石);泌尿系超声则能够对泌尿系统是否存在肿瘤、结石进行初步的筛查，也有助于了解前列腺是否增大、膀胱内是否有血块。如果是尿中畸形红细胞占80%以上为肾小球性血尿；如果畸形红细胞<20%，均一型红细胞>80%以上，则考虑是非肾小球性血尿，接下来应该做：血沉、尿脱落细胞（脱落细胞DNA倍体检测）、静脉肾盂造影(肾功正常)，这些检查有助于判断是否存在结核、肿瘤、结石等疾病，如果怀疑血管畸形可以做肾静脉彩超。计算机断层成像(computed tomography,CT)在诊断膀胱肿瘤和评估膀胱癌浸润范围(特别是显示膀胱外肿瘤浸润)方面有一定价值。如果膀胱镜发现肿瘤为广基元蒂、恶性度高、有肌层浸润的可能时可行CT 检查可 以了解肿瘤的浸润范围。如果影像学提示膀胱有新生物，则要进一步做膀胱镜检查。用膀胱镜观察整个膀胱，明确膀胱肿瘤的数目、大小、形态(乳头状的或广基的)、部位以及周围膀胱粘膜的异常情况，同时可以对肿瘤和可疑病变进行活检以明确病理诊。膀胱镜检查是手术前唯一可确诊膀胱癌的手段。总之，血尿的检查遵循由简单到复杂、由无创到有创、既定性又定位的原则来进行。

  实际上，按照泌尿外科医生本能的思维模式。诊断有两个“基本点”：一是定性，二是定位。也就是说，诊断需要思考“是什么病变”、 “病变在哪里”两个基本问题。无法定性就不能确定手术方案，无法定位就无法选择从何处下刀。

一）血尿的定性诊断

  1.发现“红色尿”后，首先要分清是真性血尿还是假性血尿。首先血尿应与月经、子宫阴道出血、痔出血等污染尿液相鉴别。其次血尿应与血红蛋白尿相鉴别，血尿颜色鲜红或暗红，振荡呈云雾状，放置后有红色沉淀，镜检有大量红细胞，而血红蛋白尿则明显不同，颜色棕红或呈酱油色，振荡后不呈云雾状，放置后无沉淀，镜检无红细胞或仅有少量红细胞，若测定血液游离血红蛋白则明显升高。血尿还需与某些药物、水果、染料引起的红色尿液相鉴别，这种红色尿多见于运用氨基比林、刚果红、酚红、利福平等药物后，但镜检无红细胞，可资鉴别。

  2.尿脱落细胞学检测膀胱癌的敏感性为13%～75%，特异性为85%～100%。敏感性与癌细胞恶性分级密切相关，分级低的膀胱癌敏感性较低，一方面是由于肿瘤细胞分化较好，其特征与正常细胞相似，不易鉴别，另一方面由于癌细胞之间黏结相对紧密，没有足够多的癌细胞脱落到尿中而被检测到，所以尿细胞学阴性并不能排除低级别尿路上皮癌的存在；相反，分级高的膀胱癌或原位癌，敏感性和特异性均较高。

  3.尿液膀胱癌标记物：为了提高无创检测膀胱癌的水平，尿液膀胱癌标记物的研究受到了很大的关注，美国FDA已经批准将BTAstat、BTAtrak、NMP22、FDP、ImmunoCyt和FISH用于膀胱癌的检测。虽然大部分尿液膀胱癌标记物显示出了较高的敏感性，但是其特异性却普遍低于尿细胞学检查，到目前为止，仍然没有一种理想的标记物能够取代膀胱镜和尿细胞学检查而对膀胱癌的诊断。

二）血尿病变的定位诊断

  1．根据血尿与排尿阶段的关系，利用尿三杯试验，可较准确地判断血尿是初始血尿、终末血尿、还是全程血尿，从而推断病变所在部位。1）若为初始血尿，表明病变在尿道、膀胱颈部。如尿道炎症、结石、狭窄、肿瘤、息肉、异物、前列腺炎、前列腺增生等。2）若为终末血尿见于膀胱颈部、三角区病变，如膀胱颈或三角区的肿瘤、炎症及膀胱结石。3）若为全程血尿见于膀胱及其以上的尿路病变，如非特异性感染、结核、结石、肿瘤以及泌尿系统邻近器官的病变。

  2．根据血尿特征推断病变部位新鲜血尿多表明下尿路出血，陈旧性血尿多表明上尿路出血；长条形或蚯蚓状血块表明出血来自肾脏，血经输尿管而塑型；大量血尿常来自肾脏或膀胱，而排出较大的血块多来源于膀胱。

  膀胱癌最常见的症状是没有任何感觉的、肉眼可以看到的血尿，这是膀胱癌独特的排尿异常信号，几乎每个患膀胱癌的人都会出现。与其他疾病所致的血尿相比，膀胱癌的血尿有两个特点：

1、一是无痛性。即在发生血尿时，患者无疼痛及无其他不适症状，直至癌肿坏死、溃疡和合并感染时，患者才会出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。常与弥漫性原位癌或浸润性膀胱癌有关。 Ta和 Tl 期肿瘤常无此类症状山。 其他症状还有输尿管梗阻所致腰胁部疼痛、 下肢水肿、盆腔包块、尿滞留。有的患者就诊时即 表现为体重减轻、肾功能不全、腹痛或骨痛，均为 晚期症状。

2、二是间歇性。即血尿间歇出现，可自行停止或减轻。两次血尿可间隔数天或数月，甚至半年。这一特点很容易让患者产生血尿已自愈好转的错觉，从而错过了及时诊治。

  专家提醒：“只要出现血尿，不管量多或量少，即使不痛，很久才一次，也要引起高度警惕，及早到大医院的专科进行检查。因为根据临床资料发现，10%～20%的无痛血尿与恶性肿瘤有关。如果忽略它，就会贻误病情，错过最佳的治疗时机，并危及生命。” 膀胱癌得以早期确诊与否对病人的预后至关重要。为早期发现和确诊膀胱癌，我们应该循序渐进遵循四条口诀，即：排尿异常应警惕，肿瘤初筛尿分析，确诊通过膀胱镜，全面估价靠影象。

1．排尿异常应警惕：无痛性血尿。

2．肿瘤初筛尿分析：尿脱落细胞学检查。

3．确诊通过膀胱镜：膀胱镜检查是手术前唯一可以确诊膀胱癌的手段。

4．全面估价靠影象：静脉尿路造影和CT检查有助于排除其他泌尿系统是否有可疑肿瘤和评估膀胱癌的浸润范围和深度、有无周围淋巴结等侵犯。