皮肤检查+血液免疫检查诊断20年银屑病！

【基本信息】男，57岁。
【疾病类型】银屑病（中重度斑块型）
【就诊时间】2022年3月
【治疗医院】北京地坛医院（三甲）
【治疗方案】司库奇优单抗治疗。
【治疗周期】治疗2周，随访1月
【治疗效果】经过司库奇优单抗治疗，患者症状明显缓解。
一、初识患者
一个春光明媚的午后，戴着口罩的罗老先生一脸无奈的走进了诊室，声音中充满了对疾病长久无法治愈的无奈，原来，罗老从20年前就出现了全身红色丘疹上覆成层疏松的银白色鳞屑，并伴有明显的瘙痒不适，既往有口服过激素药物治疗但是效果一般，又因常年忙于工作一直也没有好好检查治疗。最近一个月前，罗老因即将退休，看着美好的春光想到处走一走看一看，可是周身疼痛太过难忍，这次终于下定决心去医院好好治疗，所以找到了我。
二、治疗过程
我在接诊罗老的时候，发现他满面愁容，耐心地询问了一些情况，发现有20年的银屑病病史。仔细问过治疗经过才发现罗老从未科学规律治疗过，我宽慰罗老：“没事的，银屑病属于常见的慢性皮肤病，需要正规治疗，现在既然准备好好治疗就会慢慢好起来的，要有信心。”他抱有期待地回答：“辛苦大夫了，我这病真的好几年了，实在是难受，长期一直这样全身疼，老伴也看着这个难受都不想和我一起住，快退休了，我真想好好感受美好生活，希望这次能好好治治。”
我仔细询问了他，这几天患者总是觉得全身疼痛又加重了，四肢可见大片斑块型皮损（见图1：皮肤表现），上面有白色鳞屑，面部，头皮也有皮损。我再让罗老做了一些必要的血常规、肝肾功能、血糖、血脂、血沉、传染病、胸部CT等相关检查，免疫提示基本正常（见图2：免疫检查），其余没有异常。
银屑病皮肤损伤处边界清楚，周围有炎性红晕，表面覆盖多层干燥的灰白色或银白色鳞屑，每天都痒得受不了，患者常常会不停抓挠直到抓出血，结合罗老主要分布在头皮、背部和四肢伸侧的大面积凹凸不平的皮疹特点,以及逐渐扩大、自觉瘙痒疼痛的进展性表现，较容易诊断为斑块型银屑病。罗老患病已经有20年了，根据疾病严重度分类的诊断，罗老全身皮损在四肢、头面广泛分布，已经超过皮肤总面积10%，且严重影响生活，罗老这次前来就是期望治疗能改善生活质量，属于中重度银屑病。
根据免疫学相关检查结果淋巴细胞+干扰素（T、N、P）三项指标均在正常范围，结核杆菌Y干扰素161pg/ml已高出正常范围的0-14，结合入院前做过的肺部CT检查排除结核病引起的结果异常，应属于银屑病引起的免疫指标异常。虽然血沉7mm/H（正常范围：0-15）、血常规没有明显异常、肝肾功能正常，血糖6.44mmol/L（正常范围：3.90-6.10）、胆固醇5.84mmol/L（正常范围：0-5.17）、甘油三酯3.57mmol/L（正常范围：0-1.69）均稍高考虑存在代谢功能异常属于银屑病常见的代谢性并发症。结合皮损面积日渐扩大，面部、头皮、四肢新增加的皮肤损害逐渐增多，明显属于银屑病进展期，可以采用免疫抑制剂或是中效或强效的糖皮质激素药物治疗。



图1：皮肤表现



图2：免疫检查
入院诊断：银屑病（中重度斑块型）十分明确了，由于罗老病史久、病程长，对于常规治疗无效，治疗上应该采用司库奇尤单抗注射治疗。
我和罗老沟通并告诉他需要生物制剂司库奇尤单抗治疗，罗老说道：“大夫我知道这个是最新的治疗方案，你放心，我既然下决心来治疗，只要有效果我一定好好治疗。”我笑着说：“你相信我，坚持治疗，听从医嘱。”
患者入院后，经司库奇尤单抗皮下注射1周，其全身皮损明显减轻，不再有新出的皮损。2周后，患者皮损范围明显缩小，身体疼痛、皮屑程度改善，可出院。1月之后，罗老复诊，喜笑颜开，兴奋地表示皮损基本就没有了，皮肤疼痛明显减轻，心情都好了很多。根据罗老这次就诊的描述，能看到整体病情在往好的方向发展，注意保持皮肤屏障功能便防止复发。
三、治疗效果
罗老为老年男性，长期深受银屑病的困扰，这次规范治疗后发现长期未规范治疗，身体皮损增多，日久反复出现四肢、头面多处散发，属于中重度斑块型银屑病，可以采用生物制剂司库奇尤单抗治疗，最终治疗效果不错，症状缓解明显，我也感到很欣慰。
四、注意事项
1、正确认识银屑病，正确治疗及适当锻炼，可以减少银屑病的复发及抑郁、自杀倾向等心理疾病的发生。
2、预防感染，银屑病与感染相关，其中链球菌感染不仅与急性点滴状、斑块状银屑病关系密切，与关节病型、脓疱型银屑病都有关。
3、避免受潮着凉，应尽量避免大冷大热刺激皮肤，保持居住场所通风干燥。
4、保护皮肤屏障功能，银屑病患者本身存在皮肤屏障明显受损，因此在治疗过程中建议患者每日涂抹润肤霜保护皮肤屏障，并将屏障功能的修复作为治疗银屑病必不可少的一部分。
5、避免物理性创伤，进行期的银屑病患者对皮肤的搔抓、磕碰、切割、烧烫等各种创伤都有可能因为银屑病的易感基因而演变成新的患处，临床上称之为“同形反应”，因此应避免皮肤的各种物理创伤。
6、避免使用可能导致银屑病加重的药物，如β受体阻滞药、非甾体类抗炎药、抗疟药等。在银屑病治疗方面杜绝偏方，不急于求成，不盲目追求“根治”。
7、保持健康的生活方式，工作和生活中学会劳逸结合，保持健康的饮食、运动、睡眠、卫生、排便习惯。
五、医生感悟
银屑病是一种常见的慢性、容易复发的皮肤病，具体病因不明，可能和遗传因素、环境因素、免疫因素等多种因素有关。皮肤上有红色丘疹或斑块上覆有多层银白色鳞屑是银屑病的典型表现。银屑病可分为斑块型、脓疱型、关节病型和红皮病型4种类型，其中斑块型最为常见。不仅有皮肤症状，还可累及皮肤附属器（如甲）和关节等部位。常伴有多系统共病，包括抑郁和焦虑（62%）、动脉高血压（36%）、肥胖（18%）、缺血性心脏病（13%）、糖尿病（12%）、炎症性肠病（2%）等。共病有损健康，使患者活动能力下降并增加远期多器官损害发生的风险，严重影响患者生活质量。
生物制剂出现之前，银屑病患者一般使用非甾体抗炎药、糖皮质激素类、维A酸类药物、维生素D3类似物进行治疗，但是即使是早期就开始治疗，疗效仍然不佳，加上银屑病长期反复发作都给患者带来许多困扰。目前，银屑病治疗已经进入生物制剂的时代。目前，国内获批用于银屑病治疗的生物制剂共五种，司库奇尤单抗在中重度银屑病以及头皮、掌跖和甲银屑病治疗中具有快速的起效、持久的疗效及安全性的特点，带来更多的治疗选择和希望。
罗老因为患病时间较久，在发现时已经出现了四肢、头面大片斑块型皮损上面有白色鳞屑，属于中重度斑块型银屑病，在传统的银屑病治疗方法中，对于进展期银屑病缺乏特效的治疗方法，免疫抑制剂和糖皮质激素由于副反应明显而使用受限。为了避免产生刺激，外用药和光疗的应用同样受到很多限制。近期随着生物制剂的研究，应用司库奇尤单抗治疗中重症银屑病取得良好效果，罗老皮损在用药1周内停止进展，用药4周后全部皮疹变平，基本消退。
银屑病是个慢性病，一旦患上该病，很多人几乎一生都要跟该病打交道，几乎不能完全摆脱该病的纠缠。因此，作为病人我们一定要了解该病，充分了解诱发和加重银屑病的相关因素，并努力避免之，所谓知己知彼，百战不殆，战胜银屑病也是如此。