双侧蝶腭神经节刺激治疗慢性难治性丛集性头痛 病例报告

原创 2016-08-24 中国疼痛康复快讯 北京疼痛联盟
文章来源： Pain Physician 2016; 19:E637-E642

丛集性头痛（ cluster headache， CH）是一种以重度头痛为主要表现的疼痛综合征，其典型症状为发作性单侧眶部疼痛伴自主神经症状。症状可持续 15-180 分钟，发作频率每天 1-8 次不等。有约 10%的患者病程超过 1 年，且疼痛没有缓解期或每年缓解期不足 1 个月。约 14%的患者疼痛侧别会发生交替。这些都使得丛集性头痛变的难于治
疗。
丛集性头痛的治疗方法不多，曲普坦鼻喷或氧气吸入可用于缓解急性疼痛；糖皮质激素、维拉帕米、碳酸锂和丙戊酸钠可作为预防用药。然而，这些药物的副作用显著，以至于 10%-20%的患者拒绝接受药物治疗。对于这些难治性丛集性头痛患者，还可选择介入手术的治疗方式，包括：蝶腭神经节阻滞、枕神经阻滞、蝶腭神经节射频毁损、深部脑刺激、枕神经刺激、蝶腭神经节刺激、无创迷走神经刺激以及脊髓电刺激。
根据丛集性头痛的病理生理学特征，蝶腭神经节常被认为是主要治疗靶点。尽管阻滞或消融蝶腭神经节是治疗丛集性头痛的有效手段，但一些副作用是不可逆的，而且通常疗效短暂。最近的研究显示蝶
腭神经节电刺激是头痛安全有效的治疗方式。但多数关于丛集性头痛的研究都是在头痛发作后进行单侧紧急刺激。本文中，作者报告了一例头痛发作侧别不固定，采用双侧持续性蝶腭神经节电刺激的病例。
患者男性， 59 岁，丛集性头痛病史9 年。患者一般情况良好，神经系统查体及头颅 MRI 均未见异常。疼痛部位在眶后，两侧交替发病。头痛的发作频率从刚发病时的每 2 月 1 次，发展到现在每天 3-5 次，每次发作持续约 3 小时，并伴随结膜充血、流泪、流涕及呕吐等自主神经症状。疼痛为重度，口服舒马曲坦可在 20-30 分钟内缓解疼痛，但必须静脉给药才能彻底终止疼痛。患者于6 个月前接受双侧蝶腭神经节阻滞，且有效控制了症状，但治疗 1个月后头痛再次复发。
在综合多方治疗意见后，作者及其团队为患者实施了蝶腭神经节刺激。患者取仰卧位，在局麻下借助 C 臂引导按照标准的颧弓下入路将电极植入双侧翼颚窝。具体操作过程：以颧弓下缘冠状切迹为穿刺点， 1%利多卡因局麻后，用 14号套管针进行穿刺。针尖从翼外板前方划过，在翼颚窝开口处停止，拔出针芯，置入4 触点刺激电极（ 3487A 型， Medtronic, 美国），拔出套管针。连接刺激器，根据 C 臂透视及感觉刺激（ 2.0V， 50Hz， 300μs）结果调整电极位置，典型刺激诱发症状为鼻根及鼻深部的麻木感。调整至理想位置后，在颞区做一切口，将电极妥善固定于皮下（图1）。
术后对刺激参数进行调试，发现在疼痛发作时采用 130Hz 的频率刺激能够使大多数疼痛在 15 分钟内得到缓解，但无法降低发作频率。在改为连续刺激后，患者未诉特殊不适，且发作频率大幅降低。经为期一周的测试后，植入脉冲刺激器（ 37702 型，Medtronic，美国）。刺激参数为右侧：0-， 1+， 130Hz， 120μs， 0.7V；左侧： 8-，9+， 130Hz， 120μs， 0.8V。 4 个月后，患者已停用所有口服药物，疼痛从术前 VAS8 分下降至 1 分，发作频率降低至每周少于 1 次，且疼痛发作时不再伴随自主神经症状。患者日常生活中几乎察觉不到持续性电刺激的存在，且未见其它严重术后并发症。
作者认为连续蝶腭神经节刺激是慢性丛集性头痛的有效治疗方案，但还缺乏大规模临床试验的验证。此外，蝶腭神经节刺激与慢性丛集性头痛发病机制之间的关系仍需进一步探索。