乙肝母婴阻断技术

乙型肝炎母婴阻断技术
我国为乙型肝炎病毒感染高发区，HBV母婴传播是病毒慢性携带的主要原因之一。
自从采取新生儿注射乙肝疫苗和高效价乙肝免疫球蛋白联合免疫以来，婴儿感染率已明显下降，但仍然有10%婴儿阻断失败。宝鸡市妇幼保健院产科刘宗印
研究表明：联合免疫失败的主要原因是宫内感染，而发生宫内感染的婴儿目前尚无补救措施。

阻断母婴传播是乙肝的源头预防

母婴传播的概念：指乙肝表面抗原阳性的母亲，尤其是表面抗原、e抗原双阳性的母亲，在妊娠、分娩、产后母婴密切接触及母乳喂养的过程中，将乙肝病毒传播给胎儿或者新生儿，引起婴儿HBV感染的过程。

母婴传播的高危因素：
1、孕妇体内乙肝病毒含量与母婴传播成正相关

高风险： HBV-DNA＞1x106 copeis/ml
低风险： HBV-DNA 1X103-4 copeis/ml
极低风险：HBV-DNA＜1x103 copeis/ml

2、胎盘屏障的完整性

3、胎儿的遗传易感性

4、e抗原的相关性

·母婴乙肝阻断技术研究进展：
主被动免疫和抗病毒药物的应用：

.血源性乙肝疫苗
.基因疫苗
.酵母重组疫苗
·高效价乙肝免疫球蛋白的应用
新生儿联合免疫
孕期阻断+新生儿联合免疫
·核苷类抗病毒药物的应用
孕期抗病毒治疗+新生儿联合免疫

分娩方式的探讨：
有研究认为，HBV阳性母血渗漏入胎儿血循环的机率与产程长短关系密切；而剖宫产的胎儿不经过产道，可避免或者减少胎儿与母亲的体液接触，从而减少感染机会。术前，产妇尚未进入产程，因此宫缩强度较弱，时间较短，或者没有宫缩，减少了由于胎盘血管破裂而引起母血进入胎儿血循环的机会。
但是，王建设等，采用联合免疫阻断母婴传播的观察到，HBsAg阳性率和慢性HBV感染率在不同分娩方式间无统计学差异，认为阴道分娩虽能增加产时感染的机会，但由于目前采用生后联合免疫，对产时感染可以采取较好的阻断效果，

故并不主张采取剖宫产分娩的方式减低乙肝母婴的传播。

降低产时传播的措施：
1.避免和降低胎儿宫内窘迫的发生
2.减少阴道操作，尽量避免困难的阴道助产，预防胎儿头皮损伤。
3.胎儿娩出后更换无菌手套或有另一人实施新生儿处理。
4.吸粘液时动作轻柔，避免过度吸引造成黏膜损伤。
5.断脐前用干净的纱布清除断脐部位的粘液和羊水。
6.断脐带后用无菌纱布覆盖脐带断端。
7.注射前彻底清洁局部皮肤的血液和羊水，无菌纱布覆盖注射针孔。

生后阻断措施：
1.对HBsAg阳性母亲的新生儿，在出生后24h内尽早注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），最好在出生12h内，剂量应≥100IU，同时在不同部位接种10ug重组酵母乙肝疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。
2.免疫接种后，应检测抗-HBs水平，如果抗HBs滴度＜10mIU/ml，应加强免疫。

有关母乳喂养：
目前对HBsAg（+）或者HBsAg及HBeAg双阳性者是否母乳喂养，尚有不同意见。多项研究表明HBsAg（+）或者HBsAg及HBeAg双阳性者分娩的婴儿，生后采用乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗联合免疫后，母乳喂养不增加HBV的母婴传播。但有学者主张，母亲血双阳性且HBV-DNA阳性时，不宜采用母乳喂养。

北京佑安医院对207例乙肝病毒携带产妇乳汁病毒携带情况的研究表明，14例乳汁HBV-DNA阳性者中，产妇HBV-DNA≥1X109，故产妇血液HBV-DNA＜1x109者采用母乳喂养相对安全，但应注意在母乳喂养过程中，如果发生乳头皲裂或者新生儿口腔溃疡、腹泻等情况应暂停母乳喂养。

乙肝病毒的宫内传播：

HBV宫内传播的机制：
1.胎盘途径
2.PBMCs（外周血单核细胞）途径：PBMCs提供的HBV-DNA可能是HBV母婴传播的一个重要途径（母胎细胞转运）
3.生殖细胞转运：此途径并不是宫内感染的主要途径。

胎盘途径传播方式：
1.妊娠晚期胎盘滋养叶细胞膜上产生P-C受体，其可与乙型肝炎病毒成分结合，以胞饮的形式进入胎盘细胞，但是胎盘细胞不含溶酶体，故不能将病毒成分杀灭，而是按浓度梯度以胞出的形式进入下一层胎盘组织内。
2.乙型肝炎病毒成分在胎盘各层组织的分布，由母体面至胎儿面呈浓度递减趋势。
3.合体细胞滋养层＞细胞滋养层＞绒毛基底层＞毛细血管基底层＞毛细血管上皮细胞

宫内感染临床诊断指标：
1.新生儿生于HBV携带母亲。
2.出生日，接种乙肝疫苗和HBIG前，采集外周血检测到HBV复制标志物（非脐血）。
3.持续存在3个月以上（以排除产道感染及一过性感染）。
（第二届阻断HBV母婴传播和临床应用学术会）

宫内传播的影响因素：
1.母血中HBV-DNA含量
2.HBV基因型
3.遗传因素
4.其他因素

宫内感染发生的时间：
宫内感染发生率为2-15%，主要发生在妊娠第三期。
妊娠第一期：0-12w
妊娠第二期：13-28w
妊娠第三期：29-40w

孕期HBIG应用：
1.孕晚期28w 32w 36w 分别给孕妇肌注HBIG 200-400u
2.HBIG系高效免疫球蛋白的制剂，属于被动免疫，其中的抗HBs抗体可与HBsAg同时结合激活补体系统，增强体液免疫，消除HBV，降低母血中的病毒含量，可防止和减少正常细胞的感染，也可能减少HBV在母体的复制.
3.孕期多次注射HBIG，抗HBs经胎盘输给胎儿，使其在宫内及获得被动免疫保护，预防了HBV的宫内感染。HBIG的对乙肝孕妇宫内感染的控制和预防具有十分重要的意义。
4.但是近年循证医学资料的研究已经证明，肌注HBIG不能降低孕妇血液中病毒的含量，也不能降低母婴传播的风险，目前国内大多数学者已不主张应用。

孕期核苷类抗病毒药物的应用：

抗病毒治疗可有效抑制HBV复制

抗病毒药物安全性分类：
1.拉米夫定、替比夫定、恩曲他滨、替诺福韦被归入B类。
如果应用这些药物给母亲和胎儿带来的收益超过风险，则可以应用。
2.恩替卡韦、阿德福韦在动物实验中证实有胚胎和胎儿毒性，归入C类。
3.普通干扰素和聚乙二醇干扰素由于具有抗增殖作用在妊娠期间应禁忌应用。

WHO推荐的HIV母婴阻断方案：
2009年11月30日WHO发布了HIV感染的妊娠期妇女抗病毒和HBV母婴阻断建议，其中拉米夫定是妊娠期推荐药物之一。

拉米夫定：目前已有多项研究表明，妊娠期应用拉米夫定是安全的；能有效预防胎儿宫内HBV感染，减少乙肝疫苗免疫的失败率，提高母婴传播阻断率。
替比夫定：

1.属于妊娠期安全程度的B类药物，其优势在于， 抗病毒作用比拉米夫定快而强；第一年的抗病耐药率低。
2.在妊娠期有可能更快地达到病毒复制的目的，降低病毒载量，减少母婴传播阻断的失败率。