经鼻蝶切除垂体巨腺瘤中年男子重回光亮世界

　　神经外科

　　垂体瘤特色诊疗

　　视力下降、视物异常……江苏一中年男子因垂体巨腺瘤求医于上海蓝十字脑科医院。6B病区神经外科团队在不开颅的情况下，经鼻蝶窦入路，在蔡司显微镜(双荧光)下，成功为其切除肿瘤，消除病痛，恢复视力。

　　小垂体 能耐大

　　垂体是内分泌系统的主要控制者，位于大脑底部蝶骨上马鞍形的小窝内，仅有豌豆大小，负责控制人体内总体激素的平衡。垂体附着在下丘脑上，下丘脑是大脑的功能部分，又控制着垂体。

▲垂体解剖结构

　　垂体负责产生许多关键激素，包括：控制正常生长的生长激素(GH);促肾上腺皮质激素(ACTH)，刺激肾上腺;催乳素(PRL)，可在产后刺激女性产奶;控制性和生殖的性激素，例如睾丸激素，黄体生成素(LH)和卵泡刺激素(FSH);和控制甲状腺激素水平的促甲状腺激素(TSH)。

　　在垂体的日常活动中，按照对其的影响，一般将腺瘤分为产生激素腺瘤和无激素的腺瘤。

　　产生激素的腺瘤会促使垂体分泌过量激素，破坏体内激素水平的平衡。常见的有：

　　分泌ACTH的腺瘤，会引起肾上腺分泌过多的皮质醇，并导致库欣综合征;

　　分泌GH的腺瘤，会导致分泌过多的生长激素，并可能导致成人肢端肥大症和儿童巨人症;

　　分泌PRL的腺瘤(也称催乳素瘤，主要影响女性)，会过量产生催乳激素，关闭月经期，导致乳房增大，并产生母乳;

　　产生TSH的垂体瘤，是一种罕见的垂体瘤形式，可引起甲状腺功能亢进症，即体内甲状腺激素过多。

　　激素非活性腺瘤一般较大，直径大于10毫米，即为巨腺瘤。过大的体积，不仅可能会损伤垂体，而且因其扩张会对周围脑组织形成巨大压力。

　　高压迫 危害大

　　神经外科李士其教授谈到，激素非活性腺瘤随着其生长，会对周围的大脑结构施加压力，同时压迫垂体，可导致某种形式的垂体衰竭，并伴有以下一种或多种症状：

　　• 低血压

　　• 疲劳

　　• 无法应付压力

　　• 性功能障碍

▲ 视力下降、视野缺损要警惕垂体瘤

　　垂体上方与视神经、视交叉相邻，如果腺瘤从垂体向上生长将会影响视交叉，这是大脑与眼睛和视觉皮层之间通路的一部分。视觉皮层是大脑最终控制视力的部分。这种腺瘤将会导致：

　　•视力模糊

　　•周围视力丧失，称为双颞偏盲

　　•头痛

　　•失去色彩感，无法分辨颜色

　　出现以上情况，如不及时治疗，随着视野缺损区域的扩大和视力减退，有可能致盲。如果瘤体偏于一侧，可致单眼偏盲或失明。如果瘤体再向后生长，可压迫脑干致昏迷、瘫痪等。

　　乒乓大瘤体引发失明风险

　　今年38岁的张先生，是江苏人。去年9月份开始，自感左眼视力下降、视物不清，在当地医院眼科检查，左眼视力测不出，外侧视野缺损，查不出病因。今年2月中旬，在另一家医院检查，经头颅MRI检测，发现垂体巨大占位，考虑为垂体腺瘤。

　　▲ 肿瘤侵袭生长，包绕左侧海绵窦

　　为求进一步确定病情，张先生在家人陪伴下，慕名来到上海蓝十字脑科医院。经鞍区MRI平扫+增强显示：蝶鞍显著扩大，鞍底下陷，垂体窝见类椭圆形异常信号，大小约3.1×2.7×2.1cm，病变向鞍上生长，推移视交叉上抬，与左侧海绵窦分界欠清晰，被包裹1/2。

　　神经外科6B病区专家李士其教授、潘仁龙主任、吴治群博士会诊后，考虑为侵袭性垂体巨腺瘤，乒乓球大小的瘤体压迫视神经，并且侵袭生长，左侧海绵窦部分受包绕，向上已突破鞍隔，压迫视神经、视交叉、下丘脑。如果肿瘤进一步生长，可能加重视力下降、甚至失明。

　　患者手术指征明确，应尽早手术。

　　高难手术保护垂体组织

　　任何时候，无论体积大小，垂体腺瘤对神经外科医生来说都是一种挑战。需要熟练的外科医生来定位和切除微小的瘤体组织，而不损坏任何垂体组织。

　　目前垂体腺瘤的手术方式，主要有开颅手术和经鼻蝶窦入路手术。

　　开颅手术不但切口大、创伤重，而且瘤体解剖位置非常深，在探查、分离、切除的过程中，非常容易损伤周围重要的神经、血管组织，术后可能增加相关并发症。同时，瘤体过大，也不易被完全切除。

　　经鼻蝶窦入路手术虽然微创，但实际可操作空间非常有限，且瘤体已经被周围的血管、神经、骨质侵袭浸润，同样非常不利于肿瘤的完全切除。

　　再一个，垂体是人体的内分泌中枢，术后容易出现尿崩症、垂体相关激素水平低下等并发症，手术难度不言而喻。

　　成功经鼻蝶窦入路切除瘤体

　　经过详细的手术方案论证，充分完善术前准备，并经家属签字同意。2月22日，李士其教授在吴治群博士、尤国栋医生协助下，经鼻蝶窦入路为张先生展开了手术。

▲ 李士其教授正在手术

　　术中，在蔡司显微镜(双荧光)下，见红色肿物，质地中等，血供较丰富。李士其教授熟练地操作手术器械，游走在错综复杂的神经血管罅隙间，既不能损伤垂体组织，还要充分保护好海绵窦、颈内动脉、视神经等组织结构。最终，沿包膜成功切除瘤体，并送检病理。

　　术后，张先生视力明显改观，无新发功能缺损。且由于手术创伤小，恢复迅速，已于术后一周顺利出院。出院前，李士其教授反复叮嘱他，一定要坚持定期复查。

　　李士其教授提醒，垂体腺瘤虽然大部分是良性肿瘤，但其危害也不容小觑。不论是导致人体内分泌紊乱，还是压迫颅内组织、神经引发的各种病变，对人体的伤害都是巨大的。如果长期出现头痛、易疲劳、视力骤降、月经不调、性功能下降等症状，最好做个头颅磁共振检查，以排除垂体腺瘤的风险。