大话“咳嗽”

节选自《默克医师手册17版》

　　咳嗽是为清除气道内物质(痰液)的一种突然爆发性呼气动作。咳嗽不属于特定疾病，只是一个症状，因此，对咳嗽患者需按照临床诊断流程，作相应检查，尽可能搞清是什么疾病、什么原因所导致。

　　咳嗽有助于保护肺脏防止吸入。引起咳嗽刺激的部位不同，可致咳嗽的声音类型各有所异。喉部刺激可产生一种窒息型咳嗽，咳前无吸气动作。粘液纤毛清除功能不全的病人(如支气管扩张症或囊性纤维化)，可以产生一种空气猛然增加较少，但连续间断呼气至低肺容量，中间无任何吸气的咳嗽类型。病人对咳嗽的感受差异很大。当咳嗽突然出现，尤其是伴有因胸痛，呼吸困难或大量分泌物而致不适时，可有痛苦感。如果咳嗽发生迁延数十年(如伴有轻度慢性支气管炎的吸烟者)，病人可以几乎不意识到有咳嗽，或认为是正常的。

　　询问病史应明确咳嗽存在的时间多长，是否突然发生，近期是否有改变，什么因素影响咳嗽(如冷空气，谈话，姿势，饮食，每天发生的时间等)，以及咳嗽是否伴有咳痰，是否有胸痛，胸骨后痛或咽喉痛，是否有呼吸困难，声音嘶哑，头晕或其他症状。应该询问病人，他自己认为有什么因素引起咳嗽，有时他可能会说"有什么东西在我肺里需要咳出来"或"有什么东西使我喉咙后面发痒。"咳嗽类型或促使因素可能是发现原因的线索，譬如病人可能注意到咳嗽与工作或运动有关。体位改变引起咳嗽可提示慢性肺脓肿，结核空洞，支气管扩张症或带蒂肿瘤，进食时咳嗽可提示吞咽功能失调，或有气管食管瘘可能。着冷或运动时咳嗽可能提示哮喘。早晨咳嗽，一直持续到痰咳出为止，提示慢性支气管炎。伴鼻炎或喘息的咳嗽，或咳嗽发生有季节性，可能是变态反应。

　　询问病史时，警惕的医生会留意病人的自发性咳嗽，因为其声音可提供有用的信息(如可听到分泌物的响声；急性支气管炎伴有的刺激性干性吠样咳嗽；可听到喉返神经麻痹的病人发出的无爆发性开始的低音调吹气样"牛喘"性咳嗽)。如果病人无自发性咳嗽，应在作胸部检查之后要病人作自发性咳嗽。最后等到咳嗽后再作听诊，因为咳嗽可去除分泌物的声音或肺底部捻发音。让病人张开嘴，在咳嗽前和咳嗽后听诊病人的肺部很有用，因为分泌物的移动可使物理体征戏剧性地改变；另一方面，可能出现咳嗽后捻发音，尤其是有上叶结核病灶时。　　　　

　　咳嗽反射的一个主功能是帮助清除气道分泌物，特别是有助于使分泌物通过咽喉排出。咳痰应该是病史中要调查的一个问题，有关咳嗽和咳痰的问题通常是相互关联的，但偶然有些否认咳嗽的病人却说有痰。询问应涉及痰的外观和是否容易咳出。痰性质的改变(如由清白粘液变为黄色，绿色或棕色脓性)是感染的重要标志。痰中带血丝和咯血是重要的，且易为病人所注意。痰中砂砾样物质是支气管结石症的特征，可能不被注意，初次问诊时病人常否认痰中砂砾样物质的存在，但随之会加以注意，并告诉医生。　　

治疗

　　治疗咳嗽主要是治疗引起咳嗽的基础病。除非有特殊情况(如咳嗽使病人精疲力尽或影响休息和睡眠)，不应该抑制有痰的咳嗽。抑制有痰的咳嗽不可取，因为痰液应被排出。治疗咳嗽的药物可分为镇咳药和祛痰药。有时还使用粘液溶解剂，蛋白分解酶，抗组胺药和支气管扩张剂。

　　镇咳药　这类药物具有中枢性或周围性作用。中枢性镇咳药通过抑制脊髓咳嗽中枢或有关的更高的中枢来抑制咳嗽反射。这类药物中最常用的是美沙芬和可待因。

　　美沙芬，为麻醉性镇痛剂左啡诺的同类药，无明显止痛和镇静作用。常规剂量无呼吸抑制，无成瘾性。长期用药未发现有耐药的证据。成人平均剂量15--30mg，每天1--4次，以片剂或糖浆给药；儿童为每天1mg/kg，分次给药。剂量过大可抑制呼吸。

　　可待因，该药具有镇咳，止痛和轻度镇静作用，对缓解痛性咳嗽特别有效。可待因还对呼吸道粘膜有干燥作用，这种作用既可能有益(如支气管粘液溢)又可能有害(如当支气管分泌物已经粘稠时)。成人平均剂量为需要时每4--6小时10--20mg口服，但剂量必要时可能要高达60mg。儿童口服剂量通常为每日1--1.5mg/kg，分为每4--6小时1次。此剂量的可待因呼吸抑制作用很小。可能发生恶心，呕吐，便秘，镇咳和镇痛作用的药物耐受性以及成瘾性，但是滥用的可能性低。

　　其他中枢性镇咳药包括非麻醉性的氯苯达诺，丙氧芬，那可丁，麻醉性的氢可酮，氢吗啡酮，美沙酮和吗啡。

　　周围性镇咳药既可作用于咳嗽反射的传入侧，又可作用于咳嗽反射的传出侧。在传入侧，镇咳药可通过在呼吸道粘膜上的温和止痛或麻醉作用，通过改变呼吸道液体的产生量和粘稠度，或通过舒缓支气管痉挛时的支气管平滑肌来减少刺激传入。在传出侧，药物可通过增加咳嗽机制的效率使分泌物更易被去除。周围性镇咳药可分为润药，局部麻醉药，湿化气溶胶和蒸气吸入等。

　　润药　对喉以上部位产生咳嗽有效。其作用是形成一层保护层覆盖于发炎的咽喉粘膜上。常以糖浆或糖锭给药，包括金合欢，甘草，甘油，蜂蜜和野樱桃糖浆。

　　局部麻醉药(如利多卡因，苯佐卡因，盐酸海克卡因和丁卡因)用于抑制特殊情况下(如支气管镜或支气管造影前)的咳嗽反射。苯佐那酯(口服100mg，每日3次)是一种丁卡因同类的局部麻醉药，其镇咳效应可能是由于局部麻醉，抑制肺牵张感受器和非特异性中枢抑制的联合作用。

　　湿化气溶胶和蒸气吸入通过减少刺激和减低支气管分泌物的粘稠度起镇咳作用。水以气溶胶或蒸气形式吸入，加入或不加药物(氯化钠，复方安息香酊，桉树脑)是最常用的湿化方式。被加入药物的效果尚未得到明确证明。

       祛痰药　有助于支气管分泌物从气道排出的药物。其作用原理为减低分泌物的粘稠性，因而易于去除，还可增加呼吸道液体的量，在粘膜层起到减少刺激的作用。

       祛痰药按作用方式可分为三类：恶心性和刺激性祛痰药：如氯化铵、愈创甘油醚属恶心性祛痰药，口服后可刺激胃黏膜，引起轻度恶心，反射性地促进呼吸道腺体的分泌增加，从而使黏痰稀释便于咯出；刺激性祛痰药是一些挥发性物质，如桉叶油、安息香酊等，加入沸水中，其蒸气挥发也可刺激呼吸道黏膜，增加分泌，使痰稀释便于咯出；痰液溶解剂：如乙酰半胱氨酸，可分解痰液中的黏性成分，使痰液液化，黏滞性降低而易咯出；黏液调节剂：如盐酸溴己新和羧甲司坦，作用于气管和支气管的黏液产生细胞，使分泌物黏滞性降低，痰液变稀而易咯出。

　　对祛痰药的应用有很多争论。没有客观的实验资料显示任何已有的祛痰药可降低痰液粘稠性或使之容易排出。这可能部分地是由于获得这种证据的技术还不够。因此，祛痰药的应用和选择基于传统，以及祛痰药在一些情况下有效的广泛的临床印象。

　　适当水化是促进排痰的最简单而重要的方法。如此举无效，加用祛痰药，可能取得预想的结果。

　　氯化铵，临床多已不用。口服对胃黏膜引起化学刺激，通过迷走神经反射性地增加呼吸道腺体分泌，使黏痰变稀易咳出。适用于干咳以及黏痰不易咳出者。肾功能不全时慎用，以防高氯性酸中毒。肝功能不全时禁用。

       愈创甘油醚每2--4小时口服100--200mg，是非处方咳嗽药中最常用的祛痰药。不会产生严重的副反应，但对其疗效无明确的证据。

　　为数众多的非处方咳嗽药中还有其他许多传统的祛痰药(如氯化铵，水合萜二醇，木馏油和海葱)。它们的效果，尤其多数制剂的剂量能否达到有效，值得怀疑。

　　粘液溶解剂，乙酰半胱氨酸具有自由巯基群，可分解粘蛋白二硫化合物键，降低粘液粘稠性。但只限用于少数特殊例子如液化厚的，粘稠的，粘液脓性分泌物(如用于慢性支气管炎和囊性纤维化)。乙酰半胱氨酸以10%--20%的溶液雾化吸入或滴入。对有些病人，粘液溶解剂可能导致支气管痉挛而加重气道阻塞。对这些病人，可在使用粘液溶解剂前，先雾化吸入拟交感神经支气管扩张剂或使用含有10%乙酰半胱氨酸和0.05%异丙肾上腺素的处方。　

       羧甲司坦，羧甲基半胱氨酸，强利痰灵，霸灵，强利灵。属于黏液调节剂，适用于慢性支气管炎、支气管哮喘等引起的痰液稠厚不易咳出的患者。使痰的黏滞性降低而易于咳出。该品口服有效，起效快，服后4小时即可有明显疗效。有出血倾向的胃和十二指肠溃疡患者慎用。注意避免同时应用强镇咳药，以免稀化的痰液堵塞呼吸道。

　　氨溴索，别名沫舒坦、盐酸氨溴索、溴环己胺醇英文别名Ambmxol、Hydochloride、Amramen、Lasolvan、Mueovent。适用于伴有痰液分泌不正常及排痰功能不良的急、慢性肺部疾病。例如慢性支气管炎急性加重、喘息性支气管炎及支气管哮喘的祛痰治疗。手术后肺部并发症的预防性治疗。早产儿或新生儿呼吸窘迫综合症（IRDS）的治疗。作用特点：1．具有独特的作用机制：刺激界面活性剂的形成与分泌。2．作用范围广：由肺泡(无纤毛区)到气管皆可作用。3．胃肠吸收良好：效果迅速确实。4．持续作用时间长达9--10小时。5．口服72小时后，可完全由尿中排除。

       蛋白分解酶(如胰脱氧核糖核酸酶)仅仅当稠厚的脓性痰是主要问题时才有用。蛋白分解酶似乎并不优于粘液溶解剂。重复使用后，颊膜和咽粘膜的局部刺激以及变态反应常常随之而来。α脱氧核糖核酸酶，作为一种新的高纯度人体脱氧核糖核酸酶Ⅰ重组体(rhDNase)，似乎成了治疗囊性纤维化的重要药物，尽管其地位尚未明确。

　　抗组胺药对治疗咳嗽几乎没有或根本没有用。其对呼吸道粘膜的干燥作用对感冒早期的充血阶段可能有帮助，但也可能是有害的，尤其是对于因痰液粘稠而咳不出痰的病人。对于过敏性鼻窦炎鼻后倒流所致的慢性咳嗽，抗组胺药可能有用。

       对于气道高敏感性的患者，可能减低敏感性，如富马酸酮替芬等。

       第二代及后续的新型H1受体拮抗剂主要有氯雷他定、西替利嗪、特非那丁、阿斯咪唑、艾巴斯丁、非索那丁、阿化斯丁、甲喹吩嗪、咪唑斯丁、依巴斯丁等。几乎没有或有较轻的抑制中枢神经统和抗胆碱作用，并且作用持久，因而有逐步取代第一代抗H1受体阻断剂的趋势，尤其适用于慢性荨麻疹及驾驶员等特殊职业的患者。

　　支气管扩张剂(如沙丁胺醇和茶碱)对咳嗽合并支气管痉挛时可能有效。阿托品因可使支气管分泌物变厚，故不宜使用。抗胆碱能药物异丙托溴铵常可缓解刺激性咳嗽，且对气道分泌物无影响。对哮喘病人的咳嗽，吸入糖皮质激素已成为主要的治疗方法。

　　联合用药　许多处方和非处方的咳嗽药，通常在一种糖浆中含有两种或更多的药物。其中可包括一种中枢性镇咳药，一种抗组胺药，一种祛痰剂和一种减充血剂。也常含有支气管扩张剂和退热药。这些合剂的目的在于治疗急性上呼吸道感染的许多症状，而非单纯用于咳嗽的处理。有些镇咳药的联合是合理的(如一个中枢性镇咳药美沙芬和一个周围性润剂糖浆针对源于喉部以上的咳嗽)。然而，有些合剂的组成对呼吸道分泌物具有相反的作用(如祛痰药和抗组胺药)，而且许多联合方案所含有的潜在有效成分的浓度是在最适量以下或是无效的。　

　　药物治疗的选择　作为一条规则，当单纯咳嗽是主要问题时，最好使用一个足量的作用于咳嗽反射某一特定环节的单一药物。欲单纯抑制无痰咳嗽，可选用美沙芬，但可待因也有效。更有效的麻醉性镇咳药应留待于需要止痛和镇静作用时应用。为了增加支气管分泌物和液化粘稠的支气管液体，充分水化(饮水和蒸气吸入)有效，如单纯水化无效，可试用粘液溶解剂，如乙酰半胱氨酸、羧甲基半胱氨酸等。为了缓解源于喉部的咳嗽，润剂糖浆或锭剂，必要时联合美沙芬有效。对支气管收缩合并咳嗽，推荐使用支气管扩张剂，可能还需联合应用祛痰药。对有些病例，吸入糖皮质激素可能有效。

       临床部分慢性咳嗽患者是由于胃食管反流所致，可能以咳嗽为唯一症状于呼吸科就诊 , 是造成难治性哮喘的原因之一。胃食管反流病（GERD）是指胃内容物通过食管下括约肌频繁逆流入食管内，引起不适症状和（或）并发症的一种疾病。胃食管反流与食管外疾病相关，如慢性咳嗽、支气管哮喘、特发性肺间质纤维化、睡眠呼吸暂停低通气综合征等呼吸系统疾病。胃食管反流可伴有咳嗽、喘息、胸骨后疼痛等呼吸系统相关症状。

       电子胃镜和24h食管pH值监测是目前判断胃食管反流的最常用和最有效方法。质子泵抑制剂诊断性治疗对拟诊或疑诊 GERD 相关食管外症状患者，尤其上消化道内窥镜检查阴性时，可采用诊断性治疗即使用质子泵抑制剂（PPI）标准剂量 1--2 周，若症状明显改善则可确诊 GERD。