皮肤黑痣科普3:巨痣分布分类

皮肤黑痣科普3:巨痣分布分类

作者：王智超医师；王慧静博士

作者单位：上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科

门诊时间：每周五下午 门诊9楼 神经纤维瘤专病门诊

工作：dr_wangzhichao (欢迎患者咨询，同时需注明真实姓名/电话/疾病)

 

•已有多个相关术语已被用于描述巨大先天性黑素细胞痣的解剖学定位。

•提出了一种具有良好一致性的分类方案，以标准化巨大黑素细胞痣的分布模式。

•简单、可靠和可重复的分类有助于提升医患沟通和改善患者风险分层。

 

先天性黑色素细胞痣（CMN）估计患病率在0.5％至31.7％之间。大于20 cm的CMN并不常见，发病率约在1/500,000~1/20,000。目前CMN的分类（图1）主要基于痣在成年期预计达到的最大直径。如果CMN测量在20到30厘米之间，CMN被分类为“1型大痣”；如果它的尺寸在30到40厘米之间，则定义为“2型大痣”；如果在40到60厘米之间，为“1型巨痣”；最大直径大于60厘米的称为“2型巨痣”。这个分类方案还包括CMN的其他形态特征：解剖学定位、颜色异质性程度、表面粗糙度、多毛症、皮肤/皮下结节，以及较小卫星痣的数量。

 

图1. 先天性黑素细胞痣表征的标准。

 

1897年，Bircher使用诸如“躯干下部痣（bathing trunk）”，“背心式（vest-like）”和“带衣领的背心（vest with collar）”等术语来突出描述巨痣的分布。1965年，Reed等人使用“沐浴后备箱”，“肩膀披肩”或“斗篷状”，“外套袖”和“长袜状”等术语描述了55名巨痣患者。2005年，Torrelo等人根据以下形态类别将1188种痣进行区分：圆形，斑片状缩进或三角形，簇发性，弥散斑驳，Blaschkolinear，块状/旗状和衣服样的分布。

 

基于用于描述大型或GCMN分布模式的相关术语，西班牙的Vanessa P. Martins da Silva等人认为GCMN具有重复可识别的分布模式并展开了研究。

 

研究人员们对巴塞罗那医院的医疗记录进行了查询，以确定1975年至2013年间诊断为GCMN的患者。检查图表以确定具有CMN全身临床照片且预计成人体积大于40 cm的患者在照片上可以看到GCMN的全部范围（位置、分布和大小）。所包括的病例由2名研究者分析以确定分布模式并创建解剖分布分类，其初始定义和示意图称为“6B”（图2）。另外两名研究者使用拟议的分类方案独立地重新分类了相同的案例。在分类中出现分歧的案例共同重新评估以达成共识。这导致分类标准的微调，并创建了最终的原理图（图2）。两名不同的研究者根据拟议的最终分类方案对病例进行独立分类，并评估了先前研究者之间达成的共识。

 

图2. 巨大先天性黑素细胞痣的6B分类：6种分布模式的定义和临床实例。

*灰色区域表示痣可能呈现的扩展变化。

**在对身体模式进行分类时，应忽略卫星病变——即使是大病灶。

 

为了测试6B分类方案的可重复性和适用性，他们装订了已发表的GCMN患者的图像图谱。通过使用包含术语“巨型先天性痣”的PubMed的文献检索鉴定的所有文章在1998年1月1日至2014年4月30日期间发表，评估了GCMN图像。如果图像符合以下标准，则选择图像：（1）显示GCMN的图像，其成人尺寸大于40cm，其中整个GCMN可见，显示背部，前部和/或侧部扇形; （2）图像显示GCMN的主要部分，附有书面说明，充分帮助读者了解其分布的全部范围。从研究图集中排除的图像包括仅显示GCMN的一部分的、GCMN的完全生长无法预测的、被认为不代表CMN或GCMN的、多个出版物中同一患者的重复图像的，以及GCMN中切除了部分痣的病例。

 

通过描绘示例案例的示意图和图像进行分类。发现最常见的分布模式是躯干下部痣（Bathing trunk）（45.5％），其次是躯干上部痣（Bolero）（27.4％），背部（13.6％），乳房/腹部（4.5％），全身（4.5％）和肢体末端（4.5％）。

 

从文献检索中确定了275篇包含GCMN图像的潜在文章。最终确定了113个符合纳入标准的GCMN病例图像。最常见的是躯干下部痣（Bathing trunk）（39.8％），其次是躯干上部痣（Bolero），背部（17.7％），乳房/腹部（8％），肢体末端（9.7％）和全身（1.8％）。

 

Vanessa P. Martins da Silva等人的研究强调GCMN遵循由6B表示的可重复分布模式（图2）。该方案可用于对文献中报道的大多数/所有GCMN的分布模式进行分类。

 

已经表明，具有GCMN的个体的表型特征可以帮助预测发生神经皮肤黑变病（neurocutaneous melanosis，NCM），黑色素瘤或其他并发症的风险。发生黑色素瘤的风险与CMN的大小相关，并且卫星痣的数量已经显示与发展NCM的风险相关。表型也可以提供关于胚胎发生期间变异发生时间的参考。例如，眼睑上的“亲吻痣”（CMN的一部分位于上眼睑，另一部分位于下眼睑）表明异常的黑素细胞迁移发生在胚胎发生的第9周至20周，即当上下眼睑还融合时直至睑裂时。

 

GCMN的位置也可以是风险的因素或替代标志。有人提出，Bathing trunk模式可能与黑色素瘤和NCM的风险增加有关。研究的患者队列中有45.5％的患者（n = 10）和在文献中有39.8％（n = 45）的病例具有Bathing trunk分布，与先前报道的44％（n = 15）8和47.3％（n = 26）的数据进行比较。在39例已发表的黑色素瘤患者中有33例观察到这种模式，而在20例NCM患者中有12例。值得注意的是，2名死于黑色素瘤的患者出现了Bathing trunk  GCMN。

 

将胚胎发生相关的分子信息与遗传、环境和其他因素结合起来的研究，有朝一日可能有助于解释为什么GCMN以这些模式分布。可能包括突变类型、祖细胞突变细胞的位置、胚胎发生过程中表达突变的时间以及多态性的存在等因素的组合在GCMN雕刻形态和分布模式中起作用。

 

但是此研究仍有局限性。由于GCMN很罕见，6B方案中描述的一些模式也很罕见。因此，需要对大量病例进行多中心研究来验证以上研究结果。GCMN的6B分类方案排除了位于头部的痣，因为在该位置的痣很少被发现大于40cm。但是，仍应考虑头部痣的分类方案。