肾小球病的络病分型辨治

肾小球病是指发生在肾小球，以蛋白尿、血尿、水肿、高血压等为主要临床表现的原发性或继发性肾小球病。现代医学对其治疗主要使用激素、免疫抑制剂，配合降压、利尿、调脂、限制蛋白质的摄入，以及使用血管紧张素转换酶抑制剂和受体拮抗剂等，但真正能够获得疗效者甚少，多数患者血尿持续存在，蛋白尿经久不消，部分患者发展成终末期肾衰。祖国医学对肾脏病早有记载，根据肾小球病的临床表现，可归属“水肿”、“尿血”、“尿浊”、“癃闭”、“关格”等病的辨证论治范畴，但临床疗效亦不尽如人意，近年来，我们运用中医从络辨治的方法，以期为肾小球病的辨证论治提供思路。北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科刘玉宁

1.肾小球病属络脉病变：肾小球是现代医学所谓毛细血管球，是由入球小动脉逐层细分构成的毛细血管网状结构；然后，再汇合成出球小动脉。其与中医所谓络脉是经脉的分支，是从经脉支横别出，逐层细分，渐至络体细窄迂曲的结构特点相似。而出球小动脉在肾小管周围又逐层细分，形成管周毛细血管网即管周络脉网，从而构成肾脏独特的双重络脉网状结构，人体血液与津液在肾小球与管周络脉网内发生广泛的交换，络中血液通过肾小球之络脉渗出脉外而为津液；络外津液经管周络脉渗入脉内而化成血液。在津血互换同时，部分津液和代谢产物由小球络道渗入络外，经肾小管，集合管曲曲下行，其间由肾之气化作用，将其清者回吸收于管外络脉之中，浊者形成尿液而排出体外。有鉴于此，发生在肾小球的原发性或继发性疾病可归于肾脏络脉病变有其显而易见的肾脏组织结构学基础。

2 肾络病的病理特点：因于络脉是经脉的细小分枝，是从经脉支横旁出，逐层细化，纵横交织成网，其外络皮肉筋骨，内络五脏六腑，其中分布于五脏六腑之络脉称脏腑之络，络脉以其上述独特的形态结构而具有以下病理特点：

2.1易虚易实：由于络脉细小，而络道狭窄，故络脉中的气血常较经脉为少，当经中气血稍有亏耗，而络中气血就显见不足，故易见络虚失荣的虚证；而络脉细小迂曲的结构特点决定其络中气血环流缓慢，外邪入侵，易于羁留阻滞于络道，从而出现络脉壅塞的实证。

2.2易弛易急：弛为松弛，弛缓；急为绌急，拘挛。当络脉空虚之时，络脉失养，络体则易见弛缓，如肾小球缺血常可见毛细血管襻松弛、塌陷；而邪客络外，或入侵络中，导致络道壅塞，络体不和，可致络脉收缩，拘急。现代医学研究发现，肾脏内存在着完整的RAS系统，在肾小球疾病过程中被激活，而产生大量的血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)，而导致肾内血管收缩。

2.3易滞易瘀：滞是气机郁阻、毒邪滞留或痰浊停聚，瘀是血行不畅或阻于络内或溢于络外。皆因肾络细小迂曲的结构特点决定其气血环流缓慢，易于为因各种致病因素的作用而导致亏虚，气虚鼓动无力则气行迟缓而生滞，津失气运则津液凝聚而成痰；血失气帅则血行失畅而致瘀；气虚失于统摄，血溢络外，反过来压迫肾络，导致络道狭窄，亦可导致络道瘀阻不通。痰瘀二者既是病理产物,又作为新的致病因素，相互影响、转化，胶结阻于肾之络脉，此即“孙络水溢,则经有留血”(《素问·调经论》)，“血积既久，亦能化为痰水”(清代唐容川《血证论》)，进而导致肾络自身功能失调，同时肾络病变亦会影响津血的运行，从而引起痰瘀的化生。

2.4易入难出：由于肾络细小，络道狭窄，络中气血易于亏少，于是至虚之处乃容邪之所，从而易于为邪气所侵犯；又因为络脉体细道窄，已入之邪极易阻滞络气，障碍络血，并与络中痰浊瘀血相互攀援，结成巢穴，久居络中，且不易为草木类药物所剔除。

2.5易息成积：络息成积是入络之邪与痰浊瘀血相互搏结，混居络中，久不消散而成形的肾络病变。在络积形成的过程中，络“ 虚 ”是其始动因素。李中梓《医宗必读·积聚》所说“积之成也，正气不足而后邪气踞之”。痰、瘀是构成症积的病理基础，唐容川《血证论·瘀血》中强调“瘀血在经络脏腑间,则结为症瘕”。方隅《医林绳墨·积聚》指出“积者，痰之积也”，“痰能流注于脂膜，……痰积不流，则脂膜为其所据……有形之块见也”（王肯堂《医学津梁·痞块》）。

3.肾络病分型论治

3.1 肾阴亏虚，络脉失养

证候：腰膝酸软，眩晕耳鸣，性情急躁，口燥咽干，咽喉肿痛，五心烦热，小便短赤，镜下血尿或肉眼血尿，舌质红少苔，脉弦细数。

治法：滋阴养络，清热凉血。方以知柏地黄汤加减：生地、北沙参、山药、知母、黄柏、龟板、山茱萸、僵蚕、丹皮、地龙、紫草等。

3.2 气阴两虚，肾络不荣

证候：面浮肢肿，少气乏力，胸闷气短，易于感冒，午后低热，口干咽燥，手足心热，咽部暗红，眩晕耳鸣，腰膝酸软，舌质红，少苔，脉细数无力。

治法：益气养阴，补虚充络。方以参芪地黄汤加减：生黄芪、西洋参、茯苓、山药、山茱萸、生地黄、枸杞子、地龙、丹参等。

3.3 气阳两虚，肾络失煦

证候：面色苍白，形寒肢冷，周身水肿，按之没指，可伴胸水、腹水，甚者胸闷气急，不能平卧，小便短少，大便溏薄，舌质淡，舌体胖大，苔薄或腻，脉沉细微。

治法：温肾煦络，化气行水。方以济生肾气汤加减、制附子、山茱萸、山药、泽泻、车前子、白术、干姜、茯苓、地龙、水蛭等。

3.4．风湿扰肾，肾络失和

证候：尿沫增多和/或尿血，腰膝困重，目眩头晕，肢节疼痛，面肢水肿，舌质红，苔白腻，脉弦细。

治法：搜风胜湿，祛邪安络。方以搜风胜湿和络汤（自拟方）：荆芥、防风、青风藤、络石藤、苍术、土茯苓、茵陈、滑石、薏苡仁、乌梢蛇、地龙、僵蚕等。

3.5 湿热伤肾，络脉阻滞

证候：尿沫增多和/或尿血，腰膝困重，肢体重滞或水肿，胸腹痞闷，脘闷纳呆，烦热口渴而不欲饮，口苦口粘，小便赤涩，大便粘滞，舌质红，苔黄或黄厚腻，脉弦数。

治法：清热利湿，泄浊通络。方以三仁汤加减：炙杏仁、白豆蔻、厚朴、法夏、茵陈、滑石、黄芩、薏苡仁、土茯苓、络石藤、地龙、僵蚕等。

3.6毒滞肾络，络体受损

证候：咽喉肿痛，皮肤疮疖或斑疹，口苦烦渴，尿沫增多，小便黄赤、灼热或涩痛，大便干燥，舌质红，苔黄燥，脉弦数。

治法：清热解毒，凉血和络。方以犀角地黄汤合黄连解毒汤加减：犀角、生地、黄连、赤芍、丹皮、黄柏、生山栀、黄芩、全蝎、络石藤、地龙等。

3.7 痰浊内盛，肾络壅滞

证候：形体肥胖，胸闷气短，眩晕心悸，痰涎壅盛，肢体困重，懒言少动，或脘腹胀满，呕恶纳呆，大便粘滞，舌质胖大，苔白腻或白滑，脉沉弱或沉缓。

治法：理气化痰，散结通络。方以金蒲通络汤(自拟方)：郁金、菖蒲、全瓜蒌、茯苓、陈皮、法半夏、苍术、厚朴、僵蚕、地龙等。

3.8 瘀水互结，肾络痹阻

证候：肢体水肿，一侧尤重，小便不利，肤色暗紫，肌肤甲错，或现红丝赤缕，瘀点瘀斑，或腰痛固定，尿沫增多，尿血，舌质紫暗，苔薄黄或薄腻，脉弦细涩。

治法：活血化瘀，利水通络。方以化瘀利水通络汤(自拟方)：桃仁、红花、赤芍、川芎、柴胡、茯苓、三棱、水蛭、地龙、泽兰、川牛膝等。

3.9痰瘀结聚，络息成积

证候：面肢浮肿，腰膝酸软，形寒肢冷，恶心呕吐、食少纳呆，口气秽浊、皮肤搔痒，少尿甚则无尿，大便溏薄等，舌质暗，脉沉细涩。

治法：温肾通络，化积降浊。方以补肾化积降浊汤(自拟方)：黄芪、仙灵脾、菟丝子、桃仁、川芎、三棱、莪术、制鳖甲、土鳖虫、酒大黄等。

4.络病辨治体会

4.1重视络病病理：

肾小球病是部位在肾小球的一组原发性或继发性疾病。而肾小球是由入球小动脉逐层细分形成毛细血管网状结构，从形态学上似可视着中医络脉盘虬而成，故本病从络病辨治有着显明的形态学基础。在肾小球疾病的络病辨治上，我们总结出络病的病理特点是①易虚易实：②易弛易急：③易滞易瘀：④易入难出：⑤易息成积。五者之中络虚失荣为其发病基础，由于“络脉空虚”从而导致邪乘虚入，“贼邪不泄”，而出现络弛、络急、络滞、络瘀、络积之病理变化。其中络驰、络急和络气阻滞只是络脉的功能上的变化。而络中毒滞、痰聚、络瘀、络积常常伴有形态学上的改变。如免疫复合物和补体的沉积，肾脏固有细胞增殖，炎症细胞滞留或侵润等与络中毒滞极为相关，而肾小球入球小动脉及毛细血管壁的玻璃样变，内皮细胞和/或上皮细胞的肿胀、肥大则与络中痰阻较为合拍；而毛细血管腔狭窄或闭塞，管腔内微血栓形成则与络脉瘀阻应为一致；而肾小球的节段性或球性硬化，纤维化的新月体形成则可归于络息成积证。临床上从中医宏观辨证入手，再结合肾脏病理上的微观特征进行辨证论治。治疗上当从虚证着眼，再结合实证进行标本兼治，但临床上不可拘执于此，印定眼目，要注意观其脉证，查本标之主次，辨疾病之休止，大凡肾小球疾病在进展期，多是邪气鸱张，实证突出之邪盛正虚证，当治独其标或施以治标为主的标本兼治；而疾病在休止期，则表现为本虚为主，邪气留滞之正虚邪恋证，当以治本为主的本标兼治。

4.2 力倡选用虫药：虫类药是中药材的重要组成部分。我国现在最早的中药学专著《神农本草经》载虫类药28种，《伤寒杂病论》在300余方中，有7方应用虫类药，涉及水蛭、虻虫、土鳖虫、鼠妇、蜂蜜、蜣螂、蛴螬、蜘蛛等8味药，方如大黄土鳖虫丸、鳖虫煎丸、蜘蛛散等。迨至《本草纲目》载虫类药已达107种。千百年来，虫类药广泛用于治疗诸风、痰瘀、积聚等沉顽痼疾，收到了植物药难以获取的疗效。如唐容川在《本草问答》中所说：“动物之攻利尤甚于植物，以其动物之本性能行，而又具有攻性。”。对虫类药的运用最具匠心的要推清代叶天士，其创“久病入络”说，谓“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏逐”，以“搜剔络中混处之邪”。叶氏并阐发仲景制鳖甲煎丸之深义曰“方中大意取虫义有四：意谓飞者升，走者降，灵动迅速，追拔沉混气血之邪”。故此，笔者对于病久入深，邪潜肾络的肾小球疾病也力倡用虫类药。笔者认为，肾小球疾病之所以久延不愈，是由外感、内生之邪混处肾络之中，风、毒、湿、痰、瘀相互攀援，结成巣穴，导致络道失畅，络体损伤；渐至邪闭成痹，络道不通，肾络瘀痹；日久则络息成积，酿成肾微症积证。凡此多端，已非草木所能达也，必以虫蚁疏泄，方能力起沉疴。清代叶天士云:“初为气结在经，久则血伤入络，辄仗蠕动之物松透病根”，以虫类药血肉之质，及动跃攻冲之性，体阴用阳，擅于深入络道，搜剔络中伏邪以松透病根，从而收逐邪拔根，克敌制胜之功。诚如吴鞠通氏所云：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不至，无坚不破”。近年来笔者借虫类药入络窜透搜剔之性，广泛用于各种难治性肾脏病的治疗，以深搜细剔肾络中的伏邪，清除络中痰浊、瘀血，逐邪拔根，力克顽敌。既使是络息成积，出现早期肾功能衰竭的患者，亦可藉虫类药物化痰、逐瘀、攻毒、散结之力以缓解病情。