关节镜下的肩周炎分期新概念与基于病理分期的治疗策略

前言：上海交通大学医学院附属第九人民医院康复医学科蔡斌

      虽然“肩周炎”这个古老的诊断名词正被从事肩关节专科的医生所遗弃，取而代之为“冻结肩” 或“粘连性关节囊炎”，但在老百姓当中肩周炎已经被普遍接受，故本文作为科普文章，依然沿用肩周炎的叫法。本文中论及的肩周炎对应原发性冻结肩，原发性即不明原因的冻结肩，区别于有明确病因的继发性冻结肩，后者常见病因为肩峰撞击征、肩袖损伤、肱二头肌长头肌肌腱炎等。

      肩周炎的病程比较长，平均为两年，个体差异很大。关于肩周炎的分期最经典的是Reeves在1975年提出的三阶段分期，分为渐冻期（10-36周）、冻结期（4-12月）和解冻期（5-26月），这一分期至今还在被多数医生用于患者宣教。可以看出这一分期时间跨度非常大，而且是早年仅仅根据临床观察所见，缺乏实证。直到1987年Neiaser根据体格检查和关节镜下所见提出了新的4分期，再后来Hannafin于1994年在这基础上关节镜下取了组织活检，从病理上完善了这一分期（图1）。目前这一基于病理的分期正越来越多的用于患者的分期诊治，大大提高了治疗的科学性和有效性。本文将详细介绍这4期的特征与相对应的治疗策略。

图1：肩周炎分期

第一期：粘连前期（0-3月）及治疗策略

      患者起病的主要症状是不明原因的肩痛，这一期主要的特征是疼痛，夜间痛明显，疼痛部位常牵涉至上臂（三角肌止点），无明显肩关节活动受限。关节镜下看到肩关节腔内滑膜炎症反应，即图2所示关节镜下所见红红的一片。病理提示滑膜增厚和血管增生。，这一期无粘连或关节囊挛缩。

图2：关节镜下第一期关节镜下所见

      由于这一期的病理基础是炎症反应，故处理这一期的患者最好的治疗就是抗炎。抗炎效果最强的药物首选类固醇激素。由于口服激素全身副作用大，所以推荐的治疗方式是关节腔内注射激素（图3），副作用小，疗效好。

图3：肩关节腔内注射激素

第二期：渐冻期（3-9月）及治疗策略

      在经历过第一期的疼痛后，患者逐渐出现肩关节向各个方向的活动均不同程度受限，尤其是向后摸背这一动作，一些日常活动如提裤子，如厕，穿胸衣都发生困难。肩关节除了僵硬感，这期依然存在比较严重的疼痛、夜间痛。所以这一期患者又痛又活动受限，也是患者最常来就诊的时期。关节镜下看到依然是明显的滑膜炎，红红的一片，呈现出圣诞树样（图4）。组织活检病理表现为滑膜增生、关节囊瘢痕形成。

图4：肩周炎第二期关节镜下所见

      第二期患者的问题是疼痛和活动受限，那是因为其病理基础为炎症同时伴有粘连和挛缩，因此除了关节腔注射抗炎治疗之外，还需要针对粘连、挛缩的关节囊进行牵伸，实施康复科特有的关节松动技术（图5）辅以患者居家自我牵伸，以增加关节活动度，满足日常生活所需要。

图5：肩关节关节松动术

第三期：冻结期（9-15月）与治疗策略

      这期患者僵硬逐渐加重，疼痛反而减轻。因而这一期的患者会出现活动受限越来越明显，这是疾病进展的规律。严重者各个方向活动度丢失在50%以上，也就是说关节冻结了。关节镜下所见没有了第一期和第二期红红的一片，颜色转白（图6）。病理显示纤维化特征。

      这一期的病理基础是纤维化粘连与挛缩，因此康复治疗的目的是延缓关节囊挛缩的进程，减轻功能障碍。使用的策略就是关节松动术持续牵伸与居家自我牵伸。

图6：肩周炎第三期关节镜下所见

第四期：解冻期（15-24月）与治疗策略

      这一期前半程关节僵硬还是比较明显，这一期几乎没有疼痛。随着病程进展，患者的活动范围逐渐增加，也就是解冻了。多数患者可以完全恢复至发病前或仅留有少部分活动受限。因此这个疾病的预后是好的，故多数学者认为这是一种自限性疾病。关节镜下显示完全成熟的粘连，无法分辨关节内结构。

      由于这一期患者没有疼痛的主诉，所以治疗策略多数只需要居家牵伸和肌力训练。肌力训练是这一期的重点，但不代表是从这一期才开始。一旦疼痛缓解就要开始肩关节周围肌肉的力量训练。如何居家自我牵伸和肌力训练，这在康复科都会有康复师给予相应的专业指导。

      综上所述，用图7总结如下。

掌握分期的重要性

      一位肩周炎患者根据其病程和临床表现出的症状与体征，医生多数可以鉴定其处于哪一期，从而对其实施正确的治疗方案。否则，可能适得其反。如果对于一个处于第二期渐冻期患者过于激进的实施关节镜手术，可能导致火上浇油，加重炎症反应，术后疼痛和僵硬不但不能缓解反而会加重。同理如果对于第三期患者进行关节腔注射，那就是多此一举，因为此期炎症反应已经很轻微。

PS：文中关节镜图片引自

Andrew S. Neviaser and Jo A. Hannafin. Adhesive Capsulitis: A Review of Current Treatment. Am J Sports Med 2010 38: 2346-2356