抢救中央性前置胎盘合并胎盘植入1例

1.病例介绍

       育龄女性，31岁，停经8+月，反复间歇性阴道流血5+月，于2008年04月10日13：23入院。患者末次月经2007-08-10，预产期2008-05-17，2008年元月底，无诱因出现阴道少量暗红色流血半月， 2月18日再次出现极少量暗红色流血一周，中药保胎。在当地医院B超（2008-03-19）发现前置胎盘。4月8日出现阴道流血，量少，不伴腹痛，在当地医院住院，用硫酸镁抑制宫缩及止血抗炎治疗，4月10日无明显诱因出现腹泻，上午7次，水样泻，无腹痛，于中午转入我院。入院诊断：1）宫内妊娠35周，LOA，单活胎，未临产2）前置胎盘3）腹泻。入院体查：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压107/68mmHg，心肺听诊无异常，腹部检查：宫高27cm，腹围95cm，胎儿估重2430g，头先露，胎方位LOA，未入盆，胎心148次/分，胎心位于脐左下方，宫缩无。血常规：白细胞（9.43×10^9/L）血红蛋白（79g/L）中性粒细胞百分比（90.4%）血小板（50×10^9/L）。急查B超：宫内妊娠，单活胎，ROA；胎儿心包腔少量积液；中央性前置胎盘；胎盘内无回声区，考虑血窦形成。予以补液、补充能量及抗感染治疗，因为考虑硫酸镁有加重腹泻可能，入院后未予硫酸镁抑制宫缩治疗。2008年04月12日1：00患者入睡后无明显诱因出现无痛性阴道大出血，3000+ml，体查：血压58/32mmHg，脉搏103次/分，胎心音150次/分，立即开通三组静脉通道，同时在局麻下行子宫下段剖宫取胎术。1：46助娩一活女婴，体重2300g，舌下含服卡孕栓、子宫肌壁注射欣母沛及缩宫素，见胎盘全部覆盖子宫下段内口前后壁，行人工剥离胎盘，不完整，子宫下段前后壁约有5cm×6cm的胎盘与子宫粘连紧密，无明显分界，剥离困难，伴明显活动性出血，考虑胎盘植入，可吸收线“8”字缝合数针，用导尿管缚紧子宫动静脉，仍出血不止，再次肌壁注射欣母沛，宫腔填塞子宫垫，仍出血多，于是行“背带缝合”，闭合子宫，常规关腹。关腹后再手术室观察30分钟，按压宫底，一次性涌出鲜血包括积血块2000ml，5：00改全麻，行子宫次全切除术，腹腔留置引流管一根，手术顺利，麻醉满意，术中补胶体3000ml，晶体3500ml，盐水500ml,苏打750ml，输浓缩红1.5u×16个，冰冻血浆700ml，冷沉淀2.25u，引流黄色尿液600ml,标本子宫及胎盘送病检。术中急查3p：阴性。凝血功能、纤维蛋白原在正常范围。术后体查：T36.3℃，P102次/分，R21次/分，Bp113/48mmHg，神智清楚，双肺呼吸音粗，未闻及明显罗音，心率102次/分，律齐。术后血常规：白细胞（9.92×10^9/L）血红蛋白（70g/L）中性粒细胞百分比（81%）血小板（69×10^9/L），提示贫血，给予止血输血护胃化痰，护心，抗感染等对症支持治疗。术后病检结果回报：（子宫）部分区域绒毛与肌层间缺乏蜕膜，肌层内可见滋养细胞叶及绒毛，结合临床符合胎盘植入。患者10天后痊愈出院。

2.讨论

       前置胎盘是妊娠晚期严重并发症，也是妊娠晚期出血最常见的原因，其发病率国外报道为0.5%，国内报道为0.24～1.57%【1】。近年胎盘异常的发生率有增加趋势，其主要原因与人工流产、中期引产及剖宫产手术的增加有关。上次剖宫产、此次为前置胎盘、胎盘植入30～50%者，Chattopadbyay称之为凶险型前置胎盘【2】。前置胎盘伴胎盘植入者死亡率高达10%。

       前置胎盘出血是子宫下段与附着的胎盘发生错位引起，宫缩时加重错位，故应抑制妊娠晚规的生理性收缩，减少出血，即使孕妇无腹痛，也要使用宫缩抑制剂【3】。硫酸镁静点抑制宫缩是处理产前出血的有效方法，可使孕周延长。

       患者在剖宫产术中直视下发现胎盘植入，术后经病理证实。处理胎盘植入，常用止血方法有加强宫缩、使用止血药、在胎盘植入部位行⋯8’字缝扎、宫腔填塞、结扎子宫动脉等。子宫背带式缝合可用于剖宫产或阴道分娩时子宫收缩乏力性产后出血，于按压子宫、缩宫素等无效的情况下使用，尤其适用于剖宫产术中药物治疗无效的子宫弛缓性出血，但是关腹前一定要观察15—30分钟，包括子宫的色泽、出血情况、尿量和生命体征等，以确定疗效，如果未有效止血，应果断采取子宫切除。

【参考文献】

【1】       乐杰，主编.妇产科学.第七版.北京：人民卫生出版社.116

【2】       段涛.产科危重病抢救.全国围产医学学术会议论文汇编（2004），中华医学会

【3】       潘明明.前置胎盘的期待治疗【J】.中国实用妇科与产科杂志，2001，17（2）:67-68.