强迫症的诊断评估（二）

2 强迫障碍的临床表现、诊断与评估南昌大学第一附属医院心身医学科胡茂荣

强迫障碍症状形形色色，涉及多个心理过程，所以需要和多种疾病进行鉴别。临床评估需要

贯穿诊断、治疗、康复的全过程。量表评估除了常规强迫量表外，还需要利用其他相关量表进行各个维度如情绪、社会功能、生活质量等评估。

2.1 临床表现

2.1.1 强迫症状

强迫障碍的症状异质性强，同一患者报告很多不同强迫症状；不同患者所具有的症状可以完全不同，从而导致诊断困难。常见症状是强迫思维、强迫行为、强迫意向和强迫情绪。强迫思维包括强迫联想、强迫回忆、强迫疑虑、强迫性穷思竭虑、强迫对立思维；强迫行为包括强迫检查、强迫计数、强迫仪式动作。

强迫患者通常能认识到症状都是自己的想法和感受，并认为是不合理或过分的，但是这种自知力因人和病程时间而异。强迫障碍也有一种自知力不良的亚型存在。通常儿童青少年对强迫症状的自知力不好。

2.1.2 其他临床表现

强迫症状能引起明显的情绪反应，如焦虑、抑郁及恐惧。强迫症状也可以影响患者的日常功能，表现出生活质量下降、疏于自我照顾、回避某些环境和情景、甚至强迫他人顺从自己的强迫、干扰他人生活等。

2.2 诊断与鉴别诊断

2.2.1 诊断标准

2.2.1.1 国际疾病与相关健康问题统计分类第十版（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems，Tenth Revision，ICD-10）诊断标准如下（编码F42，强迫性障碍）：必须在连续2周的大多数日子里存在强迫症状或者强迫动作，或两者并存。这些症状引起痛苦或妨碍活动。强迫症状应具备以下特点：a必须被看作是患者自己的思维或冲动；b必须至少有一种思想或动作仍被患者徒劳地加以抵制，即使患者不再对其他症状加以抵制；c实施动作的想法本身应该是令人不愉快的（单纯为缓解紧张或焦虑不视为这种意义上的愉快）；d想法、表象或冲动必须是令人不快地一再出现。

2.2.1.2 美国精神障碍诊断与统计手册第5版（Diagnostic andStatistical Manual of Mental Disorders，Fifth Edition DSM-5）强迫障碍（Obsessive-CompulsiveDisorder）诊断标准如下（表1）。

2.2.1.3 两个诊断标准对比

总体上，ICD-10的标准简单，强调症状体验上必须有4个特点存在：症状自我性、对至少一个症状有抵抗感、痛苦感和重复。对病程的定义是连续2周的大多数时间里存在症状。其他则没有具体解释，对自知力和抽动障碍没有提及。DSM-5则更为详尽描述强迫观念和行为的定义标准，尤其是“病程的某些时间”“在大多数患者”“缺乏现实的联系或明显是过分的”等具体描述方式来定义症状，这样容易把握诊断，诊断的范围也相应扩大。并且DSM-5没有具体的病程要求，但是对疾病程度有具体的解释。在DSM-5中，删除了DSM-IV中有关自知力的条目“在此疾病病程的某些时刻，此人能理解自己的强迫性意念或强迫性行为是过度或不合理的”。取而代之的是DSM-5用标明的方式，标注出患者的自知力的程度和是否有过抽动障碍。同时对鉴别诊断的疾病也做了详尽的描述。DSM-5用标明的方式，标注出患者的自知力的程度和是否有过抽动障碍。同时对鉴别诊断的疾病也做了详尽的描述。

2.2.2 鉴别诊断

强迫障碍主要与抑郁障碍、焦虑障碍、疑病障碍、精神分裂症及人格障碍等疾病鉴别。

抑郁障碍：抑郁障碍患者可以出现强迫症状，而强迫障碍患者也可以有抑郁体验，对比鉴别主要根据哪种症状是原发并占主要地位而定。难分伯仲的话，ICD-10建议抑郁障碍诊断优先。

广泛焦虑障碍：广泛焦虑障碍表现的是一种模糊的但很困扰的不祥预感，内容广泛、多不固定，也很少有自我抵抗的感觉。而强迫症障碍的思维通常都有明确的内容，并多数有自我抵抗的感觉。躯体形式障碍：躯体形式障碍的表现主要是诸多躯体的不适感觉和个人主观的关注；而强迫障碍的症状不仅仅限于躯体症状。

疑病障碍：疑病障碍对于严重疾病的恐惧或信念是基于将普通的身体体征和症状错认为是严重疾病的表现，这一点可以将强迫障碍与疑病障碍区别开来。在强迫障碍中，这些恐惧来自于外界的刺激。

精神分裂症：精神分裂症患者常出现强迫症状，鉴别诊断主要看患者有无自知力、是否引以为痛苦，还是淡漠处之；患者与环境、现实是否保持一致，以及患者有无精神分裂症的特征性症状。强迫型人格障碍：强迫型人格障碍是人格或者性格上的特征，是随着性格形成而发展出来的；强迫障碍则是有临床症状表现，相对来说有明确的病程界限。

其他有刻板行为的疾病：继发于躯体疾病或者药物所致的刻板行为都需要和强迫障碍相鉴别，一般能从躯体疾病病史和用药历史可以发现证据。拔毛癖、揭皮癖、储藏癖、冲动控制障碍等：各类疾病专注的点不同，如拔毛癖专注于拔毛，揭皮癖专注于剥皮，储藏癖专注于储藏而无法丢弃和部分持有，冲动控制障碍的体验主要是冲动的控制不住。

2.3 临床评估

临床评估需要评估患者对治疗的要求、是否适合某治疗、治疗是否有效、是否需要调整治疗、某种治疗可能带来的不良反应和影响，以及患者可能的预后等等。

临床评估的频率要根据诊断和治疗的需要而确定。每次开始新的治疗前、治疗进行每2～3周、整体治疗结束后都需要评估。如果治疗效果良好和病情稳定，也可以间隔每个月进行评估。

2.3.1 症状筛选和症状记录

强迫症状多种多样，并且不同时间段的表现会有所不同。所以要详细地记录现在和过去症状表现，记录患者症状多样性和症状群。每个症状都要记录患者每天花费的时间以及设法摆脱强迫的努力程度及抵抗行为，以及最终的效果等等。还需要记录患者因强迫症状而主动回避的问题或情境。同时记录患者在工作、家庭和社会关系方面的影响，以及对情绪的影响等。

为了能够更多的询问症状，必要时候可以使用以下的筛选问题帮助识别强迫：你是否有很难摆脱的不愉快想法?你是否担心自己会冲动地伤害他人?你是否需要一遍遍地数数、洗手或检查物品?你是否担心自己的某些关于宗教的想法是不正确或是不道德的?你是否在一些关于性的想法方面有困扰?你是否需要做事情强调对称或严格的次序?你的房间是否很凌乱?这些忧虑和行为是否已经干扰到工作、家庭或社会活动?

2.3.2 病史采集

需要对强迫障碍的发生、发展、既往治疗过程和心理基础等进行全面的评估，包括以下方面：

现病史：包括发病年龄，发病诱因（了解患者当时的个人背景、心理和社会因素等），不同阶段的症状内容，严重程度，症状的演变等，病程变化等。

治疗史：住院治疗、既往和当前药物治疗（详细剂量、疗程、疗效和不良反应），以及心理治疗（包括性质、程度和效果）。预测潜在的药物相互作用风险。

既往史：目前躯体状况、相关住院治疗史、头部创伤史、意识丧失、癫痫发作史等；并记录躯体或心理症状的发作和严重程度，因为可能会和药物治疗的不良反应混淆。

其他疾病史：抑郁障碍，了解与自杀观念、行为之间的联系。双相情感障碍及家族史判定是否有诱发轻躁狂或躁狂的风险十分重要。惊恐障碍、抽动障碍、冲动控制障碍、进食障碍、物质滥用及物质依赖史、注意缺陷多动障碍会使治疗方案变得复杂。

心理社会因素：个人史、社会心理支持资源、潜在心理压力源、受教育和工作情况、对学术和职业成就、家庭关系、社会关系、性关系的妨碍。医患关系、社会或自然环境以及既往治疗中的影响。

其他：治疗费用、保险范围和交通等实际问题。

2.3.3 精神检查

强迫症状清单和强迫症状的严重度，对自我影响和外界干扰的评估。包括各类的强迫症状：让患者估计每天花几个小时在强迫观念和强迫行为上，设法摆脱强迫的努力程度（采取分散注意力或接受被动的认知，而非重复争论）及抵抗行为的程度，因强迫症状而主动回避的问题或情境。安全性评估：患者及他人的安全性，即患者潜在的自伤或自杀以及攻击他人的行为。尽管患者极少对干扰到其进行强迫性仪式动作的人使用暴力，但是暴力行为还是存在一定案例的，需要引起关注。

自我认识水平评估：患者对自我病情的自知力和判断力，治疗动力和配合能力。对疾病病因、影响和机制的理解；症状对家庭生活的影响等等。当强迫障碍患者拒绝或过早中断治疗时，医生最好建议受到强迫障碍患者负面影响的家庭成员进行相关治疗咨询。

量表测查：耶鲁布朗强迫量表和生活质量量表等，焦虑抑郁量表。

2.3.4 量表评估

2.3.4.1 强迫症状评估

目前最常用的是耶鲁布朗强迫症状量表（Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale，YBOCS）。Y-BOCS是由Goodman编制的针对强迫障碍各种症状表现和严重性的临床评估、半结构化、他评量表。有十个条目，包括症状检查表和严重性量表2个部分。严重性量表中，强迫思维（5项）和强迫行为（5项）的严重性通过痛苦、频率、冲突、抵抗等维度来评估。每个条目都是0到4分，所有的条目合成总分（范围为0～40）。症状检查表包括62种强迫思维和强迫行为，患者根据目前存在的症状进行选择。

轻度：6－15分（单纯的强迫思维或强迫行为，仅需要6～9分）：其症状已经对患者的生活、学习或职业开始造成一定程度的影响。

中度：16－25分（单纯的强迫思维或强迫行为，仅需要10～14分）：表示症状的频率或程度已经对生活、学习或工作造成显著影响，导致患者可能无法有效完成原本的角色功能。

重度：25分以上（单纯的强迫思维或强迫行为，仅需要15分以上）：症状非常严重，完全无法完成原有的角色功能，甚至无法胜任生活自理。治疗有效的定义是比基线的Y-BOCS评分至少减少25%～35%，或临床总体印象－改善量表（Clinical Global Impressions-Improvement Scale，CGI-I）评定为较多改善或改善非常大。治疗痊愈是Y-BOCS 8分及以下，或者症状不再满足疾病的诊断标准，功能完整，焦虑和抑郁症状没有或较少。

需要强调的是，量表得分主要反映病情严重程度，间隔一定时间重复评定可反映病情变化情况，不能只凭量表得分做诊断。

儿童版Y-BOCS量表（Children’s Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale，CY-BOCS）是年龄向下延伸的成人版Y-BOCS（适用年龄范围8～17岁），是临床医生用来对儿童进行评估的半结构化工具。

2.3.4.2 焦虑抑郁评估

焦虑、抑郁相关的量表如焦虑抑郁自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS和Self-Rating DepressionScale，SDS），汉密尔顿焦虑抑郁量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA，Hamilton Depression Scale，HAMD）。

2.3.4.3 生活质量和社会功能评估

评价社会功能的社会功能损害量表（SDSS）。评价生活质量：简明生活质量幸福与满意度问卷（Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire，Short Form，Q-LES-Q-SF），或SF-36。这些对疾病的影响及其治疗的效果可提供更广泛地评估。

（闫俊, 李凌江, 季建林, 等. 强迫障碍诊疗概要[J]. 中国心理卫生杂志, 2014, 28(4).）