织密医保基金监管网 守好百姓“救命钱” ——济南市章丘区医保局强化基金监管侧记

“医疗保障基金是人民群众的‘保命钱’，必须始终把维护基金安全作为首要任务。”中共中央、国务院在印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确指出，要“以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。”章丘区医保局在持续开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”和“打击欺诈骗保回头看”专项行动的基础上，多措并举，织密医保基金监管网，守好百姓“救命钱”。

　　强化执法检查，严惩欺诈骗保行为

　　打击违法就是保护合法，章丘区医保局积极探索，构建多维立体监管体系，六箭齐发，强化执法检查。强化飞行检查，采取四不两直飞检方式，加大对医药机构的检查频次；强化法制建设，聘请法律顾问，成立案审委员会，提高违法案件查办实效；强化打击处罚力度，对因欺诈骗保被解除协议的医药机构，3年内不再与其签定协议，对查实的违法违规的案件，根据有关规定顶格处理，对涉嫌犯罪的，视情况分别移送公安机关或纪委监委处理；强化舆论引导，加大曝光力度，保持高压态势，形成震慑效应，促进行业自律；强化举报奖励制度落实，激励广大群众举报违法违规线索；强化医疗保障信用体系建设，在探索建立医保信用体系的基础上，推行守信联合激励和失信联合惩戒。

　　一年多来，共约谈定点医疗机构17家次，暂停定点药店刷卡结算3家，中止定点药店服务协议3家，暂停定点医药机构服务协议7家，解除定点医药机构服务协议2家，审核扣除不合理费用300余万元。通过举报投诉、医疗机构自查等形式，追回通过伪造证明材料骗取医保基金4人次，共计77541.7元。

　　构建五级联审制，确保基金专款专用

　　“五级联审制度”即：业务科室审核---基金稽核---基金中心审核 ---局财务审核---医保中心主任审核签字后医保基金方可支付。通过实施医保基金的五级联审制度，织密扎紧基金监管制度的笼子，强化基金内控管理，杜绝克扣、挪用、贪污医保基金现象。截止2020年6月底，共计支付职工医保基金73497万元，其中：统筹基金支出41731万元，个人账户基金支出31766万元；共计支付居民医保基金81968万元。通过严格的支付管理，严谨的内部管控，有效杜绝了人为因素干扰，确保了基金合法合理合规使用。

　　引入第三方审计，提升基金监管质效

　　创新基金监督手段，通过政府采购招标方式主动邀请第三方机构对医保基金的收支、管理情况开展独立审计，借助第三方机构专业性、规范性和相对独立的优势，充分发挥其在问题整改、风险趋势研判等方面的作用，进一步提高医保基金监督效能，促使医保基金更加安全有效的运行。

　　组建医保专家库，提升监管专业水平

　　从从事临床、医务、财务、药剂、医保管理、政策研究等具有较高的专业技术水平和学术造诣的相关专业领域优中选优，组建“百名医保专家库”。明确“医保专家”职责，协助医保部门加强对协议定点医药机构执行医疗保障政策、履行医保协议情况进行监督检查；对参保人生育和生育并发症费用进行审核鉴定；对参保人意外伤害、异地急诊人员住院情况进行审核鉴定；对参保人申请门诊慢性病情况进行鉴定；对有关医药诊疗、服务定价等技术问题提供咨询服务；参与医保部门组织的有关基金监管的专项检查及日常稽查；配合医疗保障部门完成与医疗保障相关的其它工作。请专业的人做专业的事，充分发挥医疗卫生专家学者在医保基金合理使用的监督及临床行为的技术指导作用，持续提升医保稽核的专业化水平。规范管理，根据稽核需要，从专家库中抽取相关专业的“医保专家”配合稽核检查，确保稽核工作的公平和公正。自“医保专家库”组建以来，已经抽调专家组织开展了“口腔”“中医”“尿毒症”等 3次专项稽查行动，成效初显。

　　改革支付方式，完善基金预算办法

　　持续推进医保支付方式改革，完善医保基金总额预算办法。在总额控制基础上，根据不同疾病、医疗方式特点，探索推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，实现按项目付费占比明显降低；积极探索建立按疾病诊断相关分组付费，对医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，对门诊特殊慢性病按人头付费为辅的支付方式；进一步完善和落实“结余留用、超支合理分担”的激励约束机制，认真做好定点医药机构医保费用及时结算拨付工作，切实提高医保基金使用效益，引导医疗资源合理配置。

　　建立智能审核系统，打造数据监管平台

　　强化智慧监管，充分利用现代信息技术手段，依托大数据和云计算，全面建立线上线下相融合的医保智能监管制度。医保智能监管平台通过获取医疗机构上传结算的数据，依据预设智能审核参数，对数据进行逐一检查，筛选出不合理数据，并做相应标记。人工复审时，参考平台审核结果，重点审查发现的问题单据，对单据审核结果做出判断、调整。从而实现了医保监管能力的快速提升，规范了医疗服务行为，遏制了欺诈骗保等违法行为的发生，确保了医保基金使用的严谨性、规范性。同时，以上传的海量数据作支撑，通过更加全面、灵活、深入的统计、分析，对医保整体的运行情况作出科学评估、预警，为上级医保部门适时调、制定整医保政策，提供有力的数据支持，保证政策的科学性、合理性和有效性。自医保局成立以来，系统审核、扣除不合理费用200余万。

　　坚持问题导向，全面接受社会监督

面向社会公开招 聘“医保议员”、“社会监督员”，主动接受社会对医保局的业务办理、机关效能、行风政风、廉洁从政等的全面监督，面对面听取意见和建议，使他们成为医保工作的“找碴者”和改进工作的“纠错机”；开通医保服务热线83618110，让群众咨询政策、反映问题更直接、更方便；开发微 信公 众号、“章丘医保”APP，方便群众掌上进行政策咨询、业务办理和业务查询，设置投诉意见栏，开设局长信箱，全方位听取群众意见；向社会各界发送“章丘医保、向您汇报”一封信，汇报医保工作，广泛征求建议，推动医保工作更好的发展。一年来，微 信公 众号、医保APP上共收到到各类建议件、咨询件、表扬件345件。

加强基金监管，维护基金安全，章丘区医保局将一以贯之，坚持严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义；持续完善监管机制，不断提升基金监管能力与绩效；综合、精准施策，切实看好人民群众的“看病钱”、“救命钱”。

来源：济南市医疗保障局