2015年WGO胃食管反流病全球指南（治疗篇）

2015年WGO胃食管反流病全球指南（治疗篇）

2016年03月21日

来源：医脉通中国人民解放军火箭军总医院胃食管反流病中心胡志伟

医脉通编译整理，转载请务必注明出处

2015年10月，世界胃肠病学组织（WGO）发布了胃食管反流病（GERD）指南2015更新版，该指南旨在基于最新证据通过一份简洁文件为胃食管反流病（GERD）最佳管理提供指导，主要包括4部分内容：概述，临床特征，诊断和管理。前一段时间，医脉通发布了2015WGO全球胃食管反流病指南的概述，临床特征，诊断方面的内容，本篇文章是该指南的最后一部分——GERD的治疗，详情如下：

资讯详情》》》2015年WGO胃食管反流病全球指南（概述篇）

2015年WGO胃食管反流病全球指南（特征篇）

2015年WGO胃食管反流病全球指南（诊断篇）

管理原则

总则

在GERD患者中虽然症状的严重程度和频率有很大差别，偶尔反流症状（GERS）不能满足GERD诊断的标准，根据需要需要通过低水平间歇性治疗和生活方式调整。较为频繁或严重症状会显著干扰患者的生活质量，需要治疗才能使他们生活质量恢复正常。

一般来说，GERD管理遵循一种循序渐进的方法，需要医学专业人员指导或提供治疗策略。

核心原则

GERD管理的核心原则是生活方式干预，通过局部酸中和或应用药物治疗抑制胃酸分泌使食管腔酸降低；或者，是抗反流手术。治疗的主要目标是缓解症状，改善患者健康-相关的生活质量，治愈食管炎，预防症状复发，以及防止或治疗GERD-相关的并发症。

逐步治疗

每周少于两次发生的不频繁烧心可能对抗酸剂或藻酸盐-抗酸剂的自我药疗产生应答，这些药物每周一次或更少地服用。藻酸盐-抗酸剂是有效的，并且优于单纯抗酸剂。特别是在这样一组患者中——避免引发症状的食物或事件，以及避免夜间大量进食——可能很有帮助。在超重的患者中体重下降可能也会降低症状频率。

出现较多频繁症状的患者应该对长期治疗进行评估。GERD诊断——例如，不是症状≥2次/周——需要酸抑制剂的经验性治疗（PPI，或如果不可用的话，H2RA）。如果PPIs或H2RA不可用，为了在服用抑酸药物治疗的患者中带来症状迅速缓解，可以选用抗酸剂/藻酸盐。

如果OTC或生活方式措施失败，患者通过需要问诊一级药剂师或初级保健医生。治疗失败定义很大程度上取决于正在尝试的治疗。一方面，因为患者实际上没有患GERD，治疗可能失败；另一方面，可能是在解决GERD严重程度上的治疗不适当。在后一种情况下，患者可能对治疗部分应答，随后的管理将以可用性为指导，优化更有效的治疗选择。如果初始治疗失败，这些后续步骤需要转诊至二级医疗机构。治疗反流的方法应该着眼于最佳临床实践，治疗症状是处于优先级别。

●选择处方药物的最低有效剂量是明智的——提供可以接受症状缓解的最低剂量。这个范围可以是从不应用药物到一天一次PPI的短期治疗。在实践中，标准剂量PPI治疗通常是首先应用，虽然一些患者在初始症状经标准剂量控制后可以成功地“降级”到较低剂量，但在较少患者中半剂量PPI可控制症状。

●对于轻微症状的患者，和某些经内镜诊断为NERD的患者来说，自我指导的，间歇性PPI治疗（“按需治疗”）在很多病例中是一种有效的管理策略。这会减低服用药品的数量，减少成本，同时增强患者管理他们自己的症状。然而，如果症状控制不佳并且生活质量仍然受损，应该恢复每日治疗。

●在基层医疗机构，PPIs或藻酸盐-抗酸剂和酸抑制剂治疗的联合可以在临床医生指导给予处方，这可能比单纯酸抑制治疗更有效。

●为了更好地症状控制，患者应该了解如何适当地应用PPI治疗；最佳治疗定义为早餐前30-60min服用PPI，在每日两次剂量的情况下，也应该是最后一餐前30-60min。

●在足量PPI治疗失败的患者，联合或不联合调整治疗，可能或从每日两次PPI递增治疗试验中获益。

●每日两次PPI治疗可能对一部分患者不发挥作用，可能因为症状不是由于酸反流产生，这样可以考虑一种替代诊断，或者因为酸抑制达到的程度不足以控制症状。对于这部分“PPI-难治性”患者应该考虑转诊至二级医疗机构。

●OTC抗酸剂显示在糜烂性食管炎患者中有令人失望的结果。

自我管理

●在超重和肥胖患者中控制体重下降是GERD长期管理的一项重要部分，这不应该被视为治疗性干预，因为这可能会降低症状的发作频率和强度，同时降低EE级别。

●生活方式——少食多餐，避免夜宵，避免触发因素，采用睡眠定位装置。

●OTC药物（抗酸剂或藻酸盐-抗酸剂）提供最迅速，但通常暂时的症状缓解，可以按需服用。

药剂师-辅助自我药疗方案

●加强生活方式建议。

●在药物OTC治疗章节，指导患者通过证实诊断，将有警告症状的患者提交给临床医生，教育患者适当服用OTC药物——在某些地区可能包括PPIs。备注：治疗选择的可用性在不同国家之间有所不同。

●抗酸药——建议短期或间歇性缓解：

——简单的抗酸剂中和胃酸——例如，钠，钙，镁，和铝盐。

——含藻酸盐药物：这些包括褐藻酸和小剂量抗酸剂：最小缓冲作用。

●组胺H2-受体拮抗剂（H2RAs）——建议短期至中期使用：

——广泛应用的OTC

——西咪替丁，雷尼替丁，法莫替丁，尼扎替丁

——相比抗酸剂作用时间更长

——快速耐受性

●OTC PPIs：

——因频繁反流症状寻求药物建议的患者可能会从OTC PPI治疗中获益

——埃索美拉唑，兰索拉唑，奥美拉唑，泮托拉唑，雷贝拉唑，其中不同国家的OTC可用性不一样。

●当心警报症状，检查药物的相互作用。

没有研究的自我药疗应该在以下疾病存在的情况下避免：

●烧心或反流症状当：

——持续时间＞3个月且有严重或夜间烧心

——OTC H2RA或PPI治疗2周后持续出现

——当服用处方H2RA或PPI时发生

●新发作烧心或反流在45-55岁——在很多亚洲地区发作年龄偏低

●吞咽困难或吞咽痛

●胃肠道出血症状或迹象：呕血和黑便，缺铁性贫血

●喉炎症状或迹象：声音嘶哑，哮喘，咳嗽，或窒息

●不能解释的体重下降

●持续恶心，呕吐，和/或腹泻

●提示心脏型胸痛症状：放射至肩，手臂，颈部或颌，气短，出汗

●妊娠期女性或哺乳期女性

●应用抗酸剂/H2RA的儿童＜12岁，或者PPIs的儿童＜18岁

随访注意

●自我治疗的目标是在最具成本-效益治疗的情况下，患者应该变为无症状，并恢复最佳生活质量。

●如果未达到满意和完全症状缓解，患者应该接受建议去问诊专业医生对诊断进行评估。

●PPI过度使用——需要持续胃酸抑制的人群应该有长期PPI应用的适当适用证；长期PPIs需求应该进行定期评估。我们主张负责人的PPI处方，这应该以良好研究和诊断为基础，如果治疗不发挥作用，应该停止药物治疗。

家庭医生的选择

●强化生活方式调整

●在适当情况下，批准OTC药物治疗（抗酸药，藻酸盐，H2RA）

●处方H2RAs

●目前可用PPIs——来自EE愈合研究的每日一次标准剂量（并非所有PPI在所有国家均可用，PPIs标准剂量在某些国家可能有所不同）：

——奥美拉唑（20mg）

——雷贝拉唑（20mg）

——兰索拉唑（30mg）

——泮托拉唑（40mg）

——埃索美拉唑（40mg）

——右兰索拉唑（60mg）

●促动力药：

——可能降低胃食管反流，但是很少有促动力药在临床上可用，它们在临床试验上的疗效一直未最佳。不推荐

——由于不良反应，应该避免胃复安应用

——多潘立酮几乎未显示获益，由于心电图上QTc间歇延长的安全性问题，不推荐使用。

——西沙必利：可用性和疗效有限。

●当心警报症状，检查药物相互作用。排除其他可能的疾病（便秘，药物加重）

专家选择（二级治疗：胃肠病学家，外科医生）

为了解决患者需求，应该考虑症状的全部范围。除了烧心外，其他症状对治疗可能有不同的应答：

●反流可能不会像烧心一样度治疗产生应答。

●在小部分患者汇总，停止PPI治疗可能导致短期症状反弹。

●PPI治疗失败，可能与以下情况有关：

——不正确的诊断：常见与功能性烧心有关。

——不符合：GERD患者可能表现出对处方的PPI较差的依从性，这在治疗失败上发挥重要作用。

——不正确服药时间：大多数PPI在餐前30-60分钟服用更有效。

——不适当的剂量。

——低药物生物利用度（快速代谢）

——十二指肠胃食管反流，夜间反流，弱酸性反流，残酸回流

——延迟/延长的胃排空，胃出口梗阻

——食管过敏

——嗜酸性食管炎

——心理合并症

●H2RA在短期内可有效抑酸，但是快速耐受限制了其长期获益。

●几乎没有证据支持单纯促动力药（西沙比利，多潘立酮，替加色罗，莫沙必利）或与酸抑制药联合的应用。严重的不良反应会在很多地区带来停药的结果。这些药物不推荐应用。

●酸抑制的假定影响或不良反应：大多数是以不同人群的回顾性分析为基础，因此显示的联系可能不是因果关系。

——与安慰剂比较，头痛和腹泻的发生不同。

——胃肠道感染：随着PPI应用，细菌性胃肠炎略有增加，与艰难梭菌感染增加风险有关。

——呼吸道感染：报告显示随着PPI应用，社区获得性肺炎风险略有增加，这承认了研究结果的异质性，但缺少明确的病理生理基础，是潜在不能测量的混杂因素。

——低血清维生素B12：临床不显著

——低镁血症——非常罕见，但需要再挑战性试验记录。

——癌症——随着PPI应用没有增加风险的证据。

——骨质疏松症，骨折——不太可能或可能。

●当心警报症状，检查药物相互作用。排除其他可能的疾病（便秘，药物加重）。确定进一步研究的位置，“超适用证”的药物治疗，和手术。

妊娠期GERD治疗

表6妊娠期GERD治疗方案

手术干预

在GERD患者中手术干预（通常是胃底折叠术）是很少适用的，但如果存在大的裂孔疝会导致容量相关的反流症状以及有吸入或心脏功能障碍证据，可能会给予考虑。其他适应症可能包括不遵从药物治疗，与药物治疗相关的副反应，对药物治疗难治性的食管炎，或者因难治性GERD引起的持续性症状。

●对于治疗BE或预防进展为早期腺癌的唯一指标来说，没有证据支持抗反流手术。

●在抗反流手术考虑之前，患者应该被告知手术后长期PPI应用的风险。

●在决定抗反流手术前，应该考虑检查PPI依从性并优化药物治疗。

在功能性烧心患者中，对酸抑制（或中和）的响应是通过不存在或极低定义的，患者处在被接受GERD手术治疗的风险中。因此，所有有GERD症状，被进行手术的患者应该接受24-小时pH监测仪排除功能性烧心。他们还应该接受食管测压术，钡餐检查，和EGD，以皮爱出其他可能的诊断。

外科内镜抗反流技术在20世纪90年代末期开始发展，由于其有限的成功，大多数病例没有存活。对于某些手术和新技术，目前仍缺少长期预后数据，这些治疗应该仅在临床试验背景下提供。

管理GERD并发症

虽让GERD患者的预后良好，在最佳治疗下高达90%实现良好症状控制，可能发生的并发症包括出血，BE，狭窄，溃疡，和恶性肿瘤。

GERD管理流程

患者病史的全面诊断评估和身体检查，包括症状发生时间（在白天或夜晚，与饮食相关）和对抗酸药，H2RAs，或PPIs反应（无，部分，或完全），在资源匮乏地区，为了避免不必要的诊断性检查，以提供正确指导是关键的。

表8显示的流程假定没有警报特征或替代，非胃肠病因症状，如幽门螺杆菌感染已经被发现并提示根除，NSAID的应用可用于排除一种症状病因。