神经内镜治疗发展

一、概述

       神经内镜（Neuroendoscope），又称脑室镜，是近10余年发展起来的一种用于神经外科的内窥镜。整套的神经内镜设备包括摄像系统，光源系统，冲洗系统，各种专用神经内镜（包括硬镜和软镜）以及配套器械和设备。

       图示：光纤和摄像头，左侧的是摄像主机，右侧是光源。

       右上图是经常使用的神经内镜，有不同的角度：0o、30o和70o等。

       神经内镜手术神经内镜手术在内镜监视下进行操作的手术，是重要的微创神经外科技术。一般神经内镜手术包括两种方式：一种是经内镜的器械通道操作，还有一种是在内镜外进行操作。

二、神经内镜手术

       （一）、分类

       1、脑室脑池内镜手术，主要是在脑室系统和脑池比如说安上池，外侧里池，枕大池等进行操作的手术。

       2、颅底内镜手术，大部分是采用经鼻和口腔入路，来处理颅底的一些病变，也有少数的颅底的病变是可以采用开颅在内镜下进行切除的病变。

       3、脊柱内镜手术，脊柱和脊髓的病变。

       （二）、神经内镜手术治疗疾病—脑积水

       1、脑积水：梗阻性脑积水，一些交通性脑积水，复杂性脑积水等。婴幼儿和儿童的脑积水，若进行分流术，术后并发症多，随着患儿长大，还需再次手术更换分流管。采用神经内镜手术，创伤小，疗效好，不需放置和更换分流管。

       1）左下图是脑积水的病人，明显看到脑室扩张，右下图是内镜下第三脑室造漏的示意图，手术是把内镜经过室间孔看到第三脑室，在内镜下把第三脑室打开，来缓解脑积水。

       2）病例图解

       男婴，5个月，剖腹产，主症是头围进行性增大5个月，下图可以看到脑室明显扩张，多是行分流手术，这个病人除了有脑积水的表现，脑室层还有分隔，尽管隔不是完全的，提示不是一个简单的脑积水，术中看到脑积液浑浊，如果进行分流手术，分流管一定会堵塞，经过清洗，看到了分隔，分隔确实是不完全的，脑室壁上有血红色的沉积，病人的脑积水实际是脑室出血后的脑积水，做了第三脑室造漏以后，病情得到明显的缓解。

       男婴，5个月，剖腹产。头围进行性增大5月。

       3）第三脑室底造瘘TV治疗其他类型脑积水

       出血后脑积水，脑室炎后脑积水，可以采用内镜下第三脑室底造瘘，透明隔造瘘，及分隔造瘘，做这些手术是病人得到进一步治疗。

       4）病例图解

       成人梗阻性脑积水。男，40岁，主因双眼视物模糊2个月入院，从此图上可以看到脑室有明显扩张，在第四脑室上部，导水管下部，有一个囊肿，阻塞了脑脊液的循环通路。

       右上图是病人的脑脊液造影，可以看到囊肿与第三脑室是相通的，但是囊肿的下壁与第四脑室并不相通，所以这是典型的梗阻性脑积水。

       5）分流术后脑积水

       ①、分流失败：包括分流管断裂、移位、堵塞和脱出。术后第1年约为33%，此后每

年增加5%。约70%的患者需做2次分流术。

       ②、感染率为5 – 10%，需取出分流管，经抗感染治疗稳定后，再行分流术。

       ③、裂隙脑室综合征

       ④、分流管依赖

       ⑤、引流不足，引流过度

（三）、神经内镜手术治疗疾病—脑室

脑室内囊、脑囊虫病、脑囊肿、脑室炎、脑脓肿、脑室肿瘤。

脑室肿瘤

       病例图解：这是另外一例病人，可以看到室间孔有一个很小的实性的肿瘤，下图是术后，可以看到肿瘤已经完全消失，右上方是术中的照片，可以看到脉络丛，可以看到肿瘤，肿瘤位于室间孔内，丛室间孔凸出，下图是取下的肿瘤。

       （四）、神经内镜手术治疗疾病—脑池

       1、颅内蛛网膜囊肿

       外侧裂蛛网膜囊肿，枕大池囊肿，鞍上囊肿等。鞍上囊肿常被误诊为脑积水，而进行分流术治疗，术后囊肿可增大，病情加重。

       2、下图是一例鞍上囊肿的病人，上图可以看到，第三脑室内有一个囊肿，囊肿起自鞍上，向上压迫脑室，右侧的图是一个典型鞍上囊肿的表现，我们称之为熊猫征，扩张的侧脑室额角，就像两个熊猫的耳朵，以及脑室里的囊肿就像一个熊猫的头，下面这两张是术后的片子，可以看到经脑室囊肿造瘘以后，囊肿明显皱缩，脑室扩张明显好转。

       3、下图是鞍上囊肿术中的内镜照片，左侧可以看到室间孔内有一个巨大的囊性肿物，从室间孔凸出，中间的图对囊肿壁进行烧热，使囊肿皱缩，右图是切开囊壁，显露囊内以及第三脑体的结构。鞍上囊肿在没有神经技术以前，曾经做显微手术，显微手术切开囊壁，囊肿与脑室相通，有的病人可以发热，连续三周，可以出现下丘脑的一些症状，内镜手术以后，术后反应比较轻微。而且疗效更可靠。

       4、下图是一例外侧裂的蛛网膜囊肿，对左侧是术前的CT，第二张是术后的CT，术后蛛网膜囊肿已经完全消失，右侧的两张是术中的内镜照片，进行囊肿脑池造瘘。

       （五）、神经内镜手术治疗疾病—颅底

       1、垂体瘤 绝大多数垂体瘤可采用内镜下经鼻入路切除，在内镜直视下操作，安全性好，全切率高，创伤小，不需填塞鼻腔，患者术后痛苦小，适用于隆鼻术后和复发的垂体瘤患者。

       下面是术前垂体瘤患者的照片。可以看到肿瘤位于鞍内和鞍上，压迫了视交叉，使视交叉上抬，病人术前有明显的障碍，有明显的视力下降，采用内镜经鼻手术切除肿瘤以后，可以看到已经消失，视交叉位于正常的位置，术后患者视力明显好转。

       垂体瘤的病人，可以看到鞍内和的垂体瘤，下面术后的片子。

       下图也是一个垂体的瘤患者，肿瘤主要位于鞍内，部分位于鞍上，而且中留有发生的途中，有少量出血，上面术后的片子，下面术后的片子，可以看到视交叉明显复位。

       下图是垂体瘤的肿瘤向上压迫第三脑室，上面术后的片子，下面术后的片子，术后的片子可以看到肿瘤已经完全切除，右侧的两幅照片是术中的内镜下的片子，上面可以看到显示鞍底，下面的片子可以看到切除肿瘤后鞍隔下陷。

       2、鞍区其他病变

       如拉克氏囊肿，鞍区或斜坡脊索瘤，脑脊液鼻漏，视神经损伤等。

       1）这是一例斜坡脊索瘤的患者，从片子上看，肿瘤侵袭了斜坡，压迫了脑干，上面术前的片子，下面术后的片子，采用内镜经鼻手术切除以后，从片子上可以看到肿瘤完全消失了。

       2）这是一例斜坡脊索瘤的患者，可见肿瘤位于鞍区及斜坡区，还部分侵袭了前颅底，靠近双侧的颈底动脉，肿瘤压迫双侧的视神经，患者术前有双眼的的视力下降，术后肿瘤近全，患者的视力明显好转。

       （六）、神经内镜手术治疗疾病—肿瘤

       1、脑肿瘤：

       颅内胆脂瘤在内镜下更利于彻底切除。一些囊性肿瘤，如血管母细胞瘤，胶样囊肿和颅咽管瘤也可在内镜下切除。

       2、脑室肿瘤：在内镜下可先切断肿瘤供血动脉，利于全切肿瘤。

       3、下图是一个桥小脑角区胆脂瘤的示意图，残留的肿瘤，左侧可见肿瘤压迫颅神经，右侧术后肿瘤完全切除以后，神经和血管保留良好。下图可以显示显微手术与内镜手术的区别，显微手术只能看到部分肿瘤，在位于上部的肿瘤无法看到，下部的肿瘤也难以看到，残余的肿瘤完全切除。

       4、下面是一个血管母细胞瘤病人的片子，上面术前的，下面术后的，可以看到这是囊性的肿瘤，囊内有瘤结节，在内镜下可以完整的切除，上下两个病人都是血管母细胞瘤，血管母细胞瘤有个特点，肿瘤是囊性的，囊内有瘤结节，在内镜下可以把瘤结节彻底切掉，彻底治愈。

       （七）、神经内镜手术治疗疾病—其他

       1、慢性硬膜下血肿，脑室出血和脑出血：同传统手术相比，手术创伤小。

       2、三叉神经痛，半侧面肌痉挛，顽固性眩晕和舌咽神经痛等。

       3、内镜手术治疗Chiari畸形

       1）Chiari畸形：即小脑扁桃体下疝畸形。一些患者合并脑积水，可进行第三脑室底造瘘术；另一些患者，可在内镜下行枕大孔区减压术，创伤很小。

       2）下面的片子是一例病人，女性，32岁，主症是头痛、头晕伴视力下降2个月，可以看到脑室有扩张,经过右侧图片可以看到是有小脑扁桃体下疝，经过在内镜下第三脑室底造瘘术后，病情得到明显好转。

       （八）、脊柱脊髓病变

       1、颈椎

       1）神经根型颈椎病：后路颈椎间孔减压术  

       2）颈椎间盘突出：后路颈椎间盘切除术   

       3）颈椎管狭窄：后路椎管扩大术

       4）硬膜外，髓外硬膜下肿瘤：后路肿瘤切除术

       5）蛛网膜囊肿:

       2、胸椎

       1）胸椎间盘突出：后路椎间盘切除术

       2）手汗症：胸交感神经切断术

       3）硬膜外，髓外硬膜下肿瘤：后路肿瘤切除术

       4）黄韧带骨化：后路黄韧带切除术

       5） 脊髓空洞症：空洞—蛛网膜下腔分流术

       3、腰椎

       1）腰椎间盘突出症：椎间盘切除术

       2）腰椎管狭窄症：

       3）硬膜外，髓外硬膜下肿瘤：后路肿瘤切除术

       4）脊髓栓系综合征：终丝切断术

       5）痉挛性瘫痪：选择性后根切断术

       4、这是显示的内镜手术的一些专业器械，左侧可以看到的是特殊的扩张器，是一套的扩张器，中间是手术时常有的工作通道，右侧是固定臂。

       5、这是内镜下进行颈椎间孔减压术，左图可以看到患者是外侧型颈椎间盘突出，突出的椎间盘压迫了颈神经，来做手术进行神经根管道解压术，手术的长度只有14-16mm，相当于一枚硬币的大小，中间的图是手术示意图，把公用通道放到肌肉之间，在内镜显示下切除突出的椎间盘，右侧的上图是手术的示意图，下图是术中的定位照片，可以看到正在切除椎间盘。

       6、上图是术中的内镜下的照片，来切除椎间盘，打开椎间孔。

       7、下图这是髓外硬膜下肿瘤的病人，左上图典型的髓外硬膜下翘瘤，左下图可以看到，肿瘤偏向一侧，有向神经根管发展的趋势，脊髓受压，成月牙状，中间的是磁共振的照片，右上图是术后的CT照片。可以看到手术只是磨出了一侧的椎板，创伤非常小，右下图是术后的磁共振的照片。

       8、脊柱脊髓病变

       9、腰椎管狭窄症

三、神经外科发展 　

总结

       1、神经内镜技术是一门新兴的技术。

       2、神经内镜手术在治疗神经外科疾病中应用很广泛。

       3、神经内镜手术在治疗一些神经外科疾病中有自己独特的优势。